摘要：目的：通過對類風濕關節炎（RA）合并甲氨蝶呤（MXT）中毒的臨床表現、治療及預后的分析，總結其特點及護理措施。方法：收集2021年7月31日在我院風濕科住院治療的一例MXT中毒患者資料、分析其臨床特點、診療及護理過程。結果：該患者為過量連續每日服用MXT7天，出現口腔黏膜潰爛、出血、血細胞減少。治療給予免疫球蛋白、抗生素、激素及保護胃黏膜等綜合救治措施，該患者好轉出院。結論：早期發現甲氨蝶呤中毒，經過積極的治療，良好的護理干預，可以取得較好的治療效果。

關鍵詞：甲氨蝶呤;中毒;護理

甲氨蝶呤是一種安全系數小，使用帶來潛在風險非常大的藥物，該藥品臨床主要用于腫瘤和免疫疾病治療。其不良反應包括胃腸道反應、肝功能損傷、口腔潰瘍、骨髓抑制等[1]。四氫葉酸是在體內合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉移作用受阻，導致DNA的生物合成受到抑制[2]。大劑量應用時，需及時進行葉酸解救，葉酸進入正常細胞后，能促使與二氫葉酸還原酶結合的MTX解離，加速MTX從細胞內排出，恢復細胞內四氫葉酸含量及正常細胞的功能，逆轉甲氨蝶呤對骨髓和胃腸道黏膜的不良反應，保護正常細胞組織免受傷害。因此，及時發現甲氨蝶呤中毒，盡早進行干預及治療顯得尤為重要。

1.資料與方法

1.1病歷資料

患者，女，64歲。因“多關節腫痛20年余，加重半月”于2021-7-31入院?；颊?0余年前起反復出現多關節腫痛，主要累及雙手近指、掌指、雙腕關節及雙肘、雙肩、雙膝，伴雙手晨僵約1小時左右，活動后漸好轉，關節腫痛于天氣變化時加重，至上海醫院就診，查類風濕因子陽性，診斷為“類風濕性關節炎”，予藥物治療后好轉，后不規律服藥，癥狀間斷發作，間斷服用止痛藥，半月前感多關節腫痛再發加重，查血：RF157IU/ml，CRP7.19ml/dl，ESR128mm/h，血常規：HB75.8g/L，予潑尼松、甲氨蝶呤治療，一周前出現反復口腔潰瘍，局部化膿，為進一步診治收治入院。入院時查體：T38.4℃，P110次/分，R20次/分，BP103/58mmHg，口腔可見明顯潰爛伴出血，張口困難。血常規：白細胞0.84*10^9/L，血紅蛋白65g/L，血小板122*10^9/L，血鉀2.5mmol/l。初步診斷：、甲氨蝶呤中毒、三系減少、低鉀血癥，予充分水化、抗感染、預防真菌感染，升白細胞、止血、營養支持等治療措施。5天后體溫正常，第5天復查：白細胞8.20*10^9/L，血小板：41*10^9/L，血紅蛋白：72g/L，血鉀2.7mmol/L，口腔潰瘍較前好轉，可以進少量流質飲食，繼續抗感染治療。第9天口腔潰瘍明顯好轉，能進軟食，第11天出院。

2.護理問題及措施

2.1感染

遵醫囑予以粒細胞集落刺激因子皮下注射，需觀察患者有無高熱、頭痛等，同時靜滴人免疫球蛋白增加免疫力，加強口腔護理。減少人員探視，外出時帶好口罩，注意保暖，避免感冒，定期復查血常規變化。

2.2出血

遵醫囑予輸血小板治療，口服康復新液修復黏膜損傷。囑絕對臥床休息，保持大便通暢，勿用力排便，關注大小便顏色及有無新發的皮膚黏膜出血現象。飲食上避免堅硬、油炸食物，避免跌倒、磕碰、摳鼻、挖耳等行為，拔針處按壓時間宜長[3]。

2.3電解質紊亂，低鉀血癥

遵醫囑予靜脈+口服補鉀治療，同時給予心理護理，鼓勵患者進食，將含鉀豐富的食物自制成流質，減輕黏膜刺激。

2.4營養失調，低于機體需要量

遵醫囑予氨基酸靜脈營養支持，計算患者每日所需能量，同時請營養科會診，予口服營養液。指導患者在利多卡因含漱后進食以減輕疼痛，飲食上應給予高熱量、高蛋白、富含維生素的半流質或軟食，忌酸辣刺激、粗糙堅硬的食物，可以選用吸管、注射器推注等方式進行營養補充。

2.5焦慮

患者口腔潰瘍疼痛，睡眠差，同時擔心疾病的預后。予心理疏導，與患者家屬做好溝通，陪護患者，增加患者戰勝疾病的信心，可以聽輕音樂或者聊天分散注意力。

2.6知識缺乏

患者在出現藥物服用方法不明確的情況下未再次來醫院詢問醫生。特殊用藥患者在發放出院帶藥時在藥物的外包裝上用印章標識以提醒患者及家屬。對于高齡患者發放出院帶藥時要有年輕陪護在位，同時打電話隨訪時詢問患者的服藥情況。

3.小結

甲氨蝶呤作為治療類風濕關節炎的常用藥物，對于其服用方法，臨床醫護應高度重視，做好日常健康宣教，并要求患者做到按醫囑服藥，不得擅自更改服用的劑量，避免漏服、錯服，定期復查、隨訪。對于文化程度低的老年患者，在選擇甲氨蝶呤此類藥物時更應注重個性化給藥方案，關注聯合用藥、肝腎功能等實驗室指標對甲氨蝶呤代謝性的影響，監測甲氨蝶呤給藥后的血藥濃度，以此來預測藥物臨床療效及不良反應的發生[4-5]。同時要與患者及家屬講解甲氨蝶呤的藥物不良反應，為其提供早期預警及科學防治。對已經發生的不良反應進行盡早干預，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]毛桐俊，盛君，李志，宣 丹，陳蘭芳，汪筱菀，賈蘭蘭，徐 慧，陸進明.14例老年類風濕關節炎患者甲氨蝶呤中毒臨床特點及中毒原因探討[J].皖南醫學院學報，2018，37（3）：237-239

[2]曲美殿，梁麗君.1例甲氨蝶呤中毒的護理[J]. 養生保健指南，2020（4）：98

[3]楊志宇，陳鳳琴.14例類風濕關節炎合并甲氨蝶呤中毒的護理[J].內蒙古醫學雜志，2017，49（11）：1384-1386

[4] 吳碧青，吳琛琛，李憶農.老年類風濕關節炎患者甲氨蝶呤錯服致嚴重毒性反應臨床分析[J].中國醫藥，2017，12（1）：94-98

[5] 王軼瑞，王捷，安琳娜，曹紅，武云.甲氨蝶呤化療常見不良反應的影響因素分析[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（2）：138-140

作者簡介：范夢琴，女，1994年5月29日，漢族，江蘇昆山，大學本科，護師，老年護理