身體質量指數對2型糖尿病腎病的影響

童慧昕 梁琳瑯

身體質量指數(body mass index,BMI)是國內外通用的衡量人體胖瘦程度的標準參數之一，2006年出版的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[1]提出了我國成人判斷超重和肥胖程度界限值的建議指標，即BMI<18.5 kg/m2為體質量過低，BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質量正常，BMI 24～27.9 kg/m2為體質量超重，BMI≥28 kg/m2為體質量肥胖。隨著我國社會經濟的發展，人們的生活水平逐步提高、勞動強度逐漸減輕，超重和肥胖的人數越來越多，2010年我國成人中超重比例達30.6%[2]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并發癥，如不能及時、有效地控制，隨著病情的加重，腎功能會持續惡化，最終導致腎功能衰竭。DN是導致慢性腎功能衰竭的重要影響因素之一，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因[3]；在病程超過10年的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者中，其發生率約為25%[4]。高BMI水平會導致人體胰島素抵抗及內臟脂肪的異常增高，而諸多可能誘發代謝性綜合征的因素均可能導致患者腎臟負擔加重，并發生腎臟損傷[5]。本研究旨在探討BMI對2型糖尿病腎病(type 2 diabetic nephropathy,T2DN)的影響，為T2DN的有效預防提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1～12月在北部戰區總醫院內分泌科住院已確診的符合入選條件的T2DM病患者433例，其中體質量過低的患者有11例，因樣本量較少本次不予研究。實際納入研究的患者為422例，患者年齡31～83 歲，平均(56.13±10.05)歲；病程2～30年，平均(10.94±4.99)年；男性228例，女性194例。首先依照文獻[1]，將患者分為體質量正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)106例，平均BMI(22.04±1.40)kg/m2；體質量超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)169例，平均BMI(25.99±1.13)kg/m2和體質量肥胖組(BMI≥28 kg/m2)147例，平均BMI(30.56±2.56)kg/m2。按是否合并DN，分為合并腎病組(n=95)與未合并腎病組(n=327)。

1.2 診斷與排除標準

1.2.1 T2DM 根據《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[6]：空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)≥7.0 mmol/L，糖負荷后2小時血糖≥11.1 mmol/L即診斷為T2DM。

1.2.2 DN 根據文獻[6]推薦的DN診斷指標，即尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin /creatinine,UACR)升高或預估腎小球濾過率(estimated glomernlar filtration rale,eGFR)下降，同時排除其他慢性腎臟疾病的影響；eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)和/或UACR≥30 mg/g。

1.2.3 排除標準 ①1型糖尿病患者；②有原發性腎病及其他原因繼發的腎病病史者；③近期服用可能影響腎功能藥物者；④患有血液系統疾病者；⑤患有自身免疫系統疾病者；⑥妊娠婦女。

1.3 方法 采集422例患者的一般資料及入院后禁食10 h空腹采靜脈血檢測的實驗室資料。包括性別、年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、FPG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin Alc,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、血尿酸(uric acid,UA)和血清肌酐(serum creatinine,SCr)等。

2 結果

2.1 BMI不同的3組患者臨床指標比較 3組患者年齡、SBP、DBP、TG、HDL-C、UA、SCr及DN發生率等差異均有統計學意義(P<0.05)；而性別、糖尿病病程、TC、FPG、HbAIc、LDL-C差異均無統計學意義(P>0.05)。進一步兩兩比較，體質量超重組和體質量肥胖組患者的SBP、DBP、TG、UA、SCr及DN發生率均高于體質量正常組，HDL-C均低于體質量正常組，差異均有統計學意義(P<0.05)；體質量超重組和體質量肥胖組的年齡均低于體質量正常組，且體質量肥胖組與體質量正常組之間的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 BMI不同的3組患者臨床指標比較

2.2 合并腎病組與未合并腎病組患者臨床指標比較 合并腎病組患者的糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、TC、TG、UA、SCr等指標均高于未合并腎病組，HDL-C低于未合并腎病組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、FPG、HbAlc、LDL-C等指標的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并腎病組與未合并腎病組患者臨床資料比較

2.3 T2DM患者并發糖尿病腎病影響因素的logistic回歸分析 以T2DM患者是否合并DN為因變量(合并DN =1，未合并DN =0)，將合并腎病組與未合并腎病組差異有統計學意義的指標作為自變量，采用逐步回歸法進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，BMI(OR=1.158，95%CI：1.036～1.295)、TC(OR=1.385，95%CI：1.007～1.903)和SCr(OR=1.060，95%CI：1.047～1.072)是T2DM患者并發DN的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病患者并發糖尿病腎病多因素logistic回歸分析

3 討論

DN是T2DM最常見的嚴重并發癥之一，DN臨床分期為5期，Ⅰ期和Ⅱ期臨床表現不明顯，因此難以發現[7]。由于早期T2DN起病隱匿，無明顯癥狀體征，容易出現誤診、漏診情況，而T2DN進一步發展可加重患者腎損壞，導致患者殘疾甚至死亡[8]。由于T2DN的發生機制較為復雜，故找到T2DN發生的危險因素對于T2DM患者控制DN的發生、發展尤為重要。

本研究中，T2DM患者為422例，其中患有DN的96例，DN的發生率為22.5%，與姜憲塵等[9]研究結果基本一致；表明在T2DM人群中DN的發生率較高，應引起足夠的重視。在身體質量正常、超重、肥胖3個組中DN的發生率分別為12.3%、25.4%和26.5%，表明隨著BMI水平的升高DN的發生率也隨之上升，與Man等[10]研究結果相符。

本研究結果顯示，隨著BMI水平的增加，患者的TG水平升高，HDL-C水平下降，存在著脂代謝異常；Baek等[11]的研究也證實了這一點。表明脂代謝異常與胰島素抵抗，會對腎臟血流量與eGFR造成影響，使其出現異常情況，促進DN的發展。本研究結果顯示，患者的SBP和DBP水平隨著BMI增加而升高，與趙翠格等[12]研究結果一致，身體質量超重、肥胖的發生率與其高血壓的發生率成正比。表明身體質量超重、肥胖者由于體內脂肪組織較多、耗氧量較大，從而增加心臟的負擔，促使心肌肥厚，會引起高血壓。長期高血壓將導致腎小動脈管壁增厚、壁腔比值增加、管腔內徑縮小，引起腎動脈硬化，腎血流量減少，發生腎小球缺血性損害。本研究結果顯示，患者的SCr水平隨著BMI的增加而升高。表明BMI升高會導致腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，從而造成肌酐等毒素在體內的聚集，出現血內肌酐升高。

本研究logistic回歸分析結果顯示，BMI、TC和SCr水平為DN發生的危險因素，表明隨著BMI指數的增加、TC和SCr水平的升高可使DN發生的風險升高。身體質量超重和肥胖是能量的攝入超過能量的消耗以致體內脂肪堆積過多并伴有代謝紊亂的綜合征。脂肪組織不僅僅是儲存能量，而且還可以分泌瘦素、血管緊張素原等多種脂肪細胞因子。研究[13-14]顯示，血清瘦素濃度與BMI呈正比，其通過促進尿鈉排泄及激活交感神經活性等引起腎臟功能紊亂；瘦素還可以通過誘導腎小球內皮細胞氧化應激等途徑來刺激腎小球膜細胞和腎小球內皮細胞增殖、小管基質成分和細間質細胞的增生，導致發生腎小球硬化。血管緊張素原與BMI水平呈正比[15]，其不僅能導致腎血管內皮細胞增生、系膜細胞增生肥大、系膜基質增多，而且還會引起腎臟血流動力學的改變，從而導致腎小球硬化。BMI升高還可能通過引起局部及全身炎癥反應、高胰島素血癥及胰島素抵抗、交感神經興奮增強、抑制腎小管鈉的重吸收及增加氧化應激反應等誘發DN的發生和發展。高膽固醇血癥會增加機體腎小球體積，誘導系膜細胞增生、毛細血管塌陷等變化，促進腎小球硬化、升高腎小球內壓以致腎功能損害[16]。當腎臟受到病因的侵犯而損傷時，腎臟對SCr的濾過重吸收率降低，進而導致該物質在機體內的濃度會明顯上升[17]。

本研究中，BMI不同的3組數據結果顯示，從體質量正常組到體質量肥胖組年齡呈下降趨勢，與戴明等[18]的調查結果相符，超重和肥胖率隨著年齡的增高而降低。T2DM患者，尤其是中青年患者應積極進行體質量控制或減輕體質量,使其控制在正常范圍內；減輕體質量并保持其正常可以顯著改善脂肪細胞因子水平，減輕體內炎癥反應、改善皮內細胞功能，從而減輕腎臟組織的損傷[19]。

綜上所述，BMI與T2DM患者并發DN的關系較為密切，隨BMI的升高T2DM患者DN的發生率也隨之升高。因此，應關注患者BMI的變化，引導患者合理膳食和適當運動，從而達到降低DN的發生率，并提高生活質量的目的。