吲哚菁綠在單孔胸腔鏡肺段切除術中的應用價值

張春盛 張仁泉 鄭 浩

胸腔鏡下亞肺葉切除是針對可疑結節的重要治療手段，包括肺楔形切除和肺段切除。針對在肺表面難以觸及的結節或離肺門較近、有肩胛骨遮擋等原因不適合CT引導下定位的結節，肺段切除具有優勢，能保證足夠切緣[1-2]。在肺段切除手術中，精確的顯示段間平面能為肺段的裁剪提供指引，是手術成功的關鍵。段間平面識別不準確可能導致切割后余肺喪失部分功能、通氣血流不匹配，甚至術后漏氣等問題。目前，常用的顯示肺段間平面的方法較多，其中通氣萎陷法，操作便捷，在臨床中應用最為廣泛，但術中顯示肺段間平面所需時間較長，且對于肺氣腫患者的段面顯示效果欠佳[3-4]。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)經外周靜脈注入后迅速與血漿蛋白結合，隨血循環擴散至各血管。在血漿中吸收光譜主峰為805 nm，發射光譜主峰為830 nm，可被近紅外胸腔鏡捕捉用以識別段間平面[5]。本研究針對32例行單孔胸腔鏡肺段切除術的患者，探討ICG在肺段切除術中應用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年5月至2020年10月安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科行單孔胸腔鏡肺段切除術的肺結節患者臨床資料，根據納入和排除標準，最終納入本項研究的患者共32例。按照術中確定肺段間平面所采用的方法不同分為觀察組(ICG反染法)和對照組(膨脹-萎陷法)。無癥狀體檢發現者27例，3例主訴為咳嗽，2例為胸痛不適；術前合并高血壓者6例，糖尿病5例，冠心病2例。納入標準：①無法耐受肺葉切除術；②結節直徑≤2 cm；③磨玻璃成分≥50%；④病灶離臟胸膜較遠，無法楔形切除[6]。排除標準：①術中因胸腔廣泛粘連或出血增加輔助操作孔或開放手術；②術中病理提示浸潤性腺癌，行肺葉切除加淋巴結清掃。所有研究對象常規行胸部高分辨CT加靶向掃描加三維重建，肝膽胰脾、腹膜后、腎上腺超聲，頭顱磁共振，肺功能和心電圖等檢查，評估術前情況。

兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料

表2 肺段切除分布

1.2 方法 患者術前均行胸部高分辨CT加靶向掃描加三維重建，判斷結節所在肺段及位置。所有患者采取靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。90°側臥位，腋下墊枕并加用折刀體位。取腋中線與腋后線之間第4或第5肋間約4 cm切口逐層進胸，置切口保護套。解剖游離出結節所在肺段的動脈、靜脈及支氣管。觀察組患者離斷肺段動靜脈及支氣管后，轉換腔鏡標準白光模式為近紅外熒光模式以捕捉ICG熒光(避光保存，使用時取25 mg ICG稀釋到10 mL的專用注射用水中)。自外周靜脈注入ICG 3～5 mL，等待約15 s后開始顯現段間平面，具體表現為離斷動脈后的目標肺段不顯影，其余肺組織在熒光鏡下顯示為綠色。待段間平面清晰穩定顯示后，使用電凝鉤于臟層胸膜標記段間平面，退出熒光模式后使用腔內直線切割縫合器處理段間平面。對照組患者離斷肺段動靜脈及支氣管后，麻醉師協助膨肺，將肺完全膨起后再次單肺通氣，等待15～20 min后觀察段間平面，表現為目標肺段膨脹而其余肺組織萎陷。標記邊界后沿平面切割，保證切緣≥ 2 cm。兩組患者移除目標肺段后，捫及結節，連同11、12組淋巴結送術中病理。原位癌及微浸潤腺癌的患者行淋巴結采樣(浸潤性腺癌患者行肺葉切除加淋巴結清掃，不予入組)。常規于切口后緣留置胸引管 1 根。術后第1天復查床邊胸片，第2天復查血常規。術后胸片顯示肺復張良好，無漏氣，24 h引流量<200 mL可拔除引流管。拔除引流管后當天或第2天出院。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者顯示肺段間平面所需時間、手術持續時間、術中出血量、淋巴結切除數目、術后住院時間、術后肺部感染、漏氣、肺不張等并發癥發生情況。 并發癥發生率=并發癥發生例數/病例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 觀察組術中肺段間平面顯示所需時間及手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) ；兩組術中出血量、切除淋巴結個數、術后住院時間比較差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥發生率為16.67%，對照組術后并發癥發生率為14.29%，兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P=1.000)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討論

近年來，大量磨玻璃結節被臨床發現，肺結節的處理成為胸外科醫師關注的重點。胸腔鏡下解剖性肺段切除術應用廣泛，能達到病理診斷和治療的目的，同時具有手術創傷小、肺組織保留多、術后康復快、并發癥少等優勢[7]。單孔胸腔鏡下的肺段切除術相對復雜。手術患者的篩選，術前判斷結節所在位置并對手術進行規劃，術中段間平面的顯示等，均對術者提出了較高要求，準確地顯示段間平面是手術成功的關鍵。常用的段間平面顯示技術根據原理分為三類：通氣差異、循環差異和支氣管內染色劑[8]。目前膨脹-萎陷法應用較普遍，但其所需時間較長，通常需要15～20 min，合并慢阻肺的患者甚至更久，術中需要麻醉醫師協助，且對氣管插管的位置要求較高，常增加手術及麻醉時間。膨脹的肺組織亦會影響術野，給操作造成不便。ICG是無毒的近紅外熒光顯影劑，與血漿蛋白高度結合產生熒光。ICG激發熒光的探測深度可達20 mm[9]。因其選擇性被肝細胞攝取的特點，在肝臟外科應用突出。近年來ICG 熒光顯像技術應用得到拓展[10-11]。2009年Misaki等[12]首次將ICG應用于肺段切除術段間平面的識別中。隨著技術的成熟，有較多中心開展了該項技術。ICG反染法可以迅速有效地識別目標肺段，同肺組織是否膨脹、有無合并慢阻肺等因素無關，在嚴重肺氣腫或手術視野有限的患者中優勢更加明顯[13]。

本研究應用ICG顯示肺段間平面的體會如下：①術中胸腔鏡下離斷目標段支氣管和段動脈后即可靜脈注射ICG，靜脈是否離斷對段面顯示無明顯影響；②術前的仔細閱片非常重要，在規劃肺段切除方式的同時，能夠預先發現可能存在變異的血管。對于動脈存在變異或分辨困難時，可以通過套線阻斷該血管血流，多次注射ICG來確認其否屬于目標節段，以達到精準切除的目的。③單次注入的ICG劑量，3 mL即可有較好的顯示效果，達到5 mL時，段平面的顯示更為迅速及清晰，為確保患者安全，在達到顯示目的后，未再增加劑量；④在注入ICG后很短的時間即會顯示肺段間平面，因此需提前調整熒光鏡模式，并在顯示后快速標記，隨著時間延長，ICG會通過側枝血管擴散，熒光顯影的范圍會擴大。且ICG可以自肺循環回流入心臟，再由體循環支氣管動脈進入靶肺段，在多次注射時可能出現靶肺段輕微染色。但目標肺段同其余肺組織的顯色對比仍然較為明顯，幾乎不影響手術；⑤膨脹-萎陷法由于肺動脈離斷后，靶段內肺組織氣體不能由肺循環及時帶走，呈膨脹狀態，與相鄰肺段形成反差，其顯示的肺段范圍同動脈相關。熒光反染所顯示的肺段范圍亦同動脈相關。

ICG熒光應用的局限性主要在于其具有過敏風險。有學者認為，這是劑量依賴性假過敏機制，減少使用劑量可以增加安全性。本研究在使用中單次注射量不超過5 mL，未發生過敏反應。結合國內外報道，ICG在3 mg/kg的劑量之內相對安全[14]。另外追蹤ICG熒光必須使用價格較貴的熒光腔鏡系統，一定程度上限制了該技術的開展。由于近紅外熒光鏡在多個學科中均有一定研究和應用價值，包括本院在內的許多醫療中心已具備該條件。本院手術室具備史賽克紅外線腔鏡系統(型號為pinpoint)，本科在已有設備基礎上開展了ICG引導的解剖性肺段切除術，并同常規方法進行比較，效果滿意，為實施精準手術提供了另一種方法和思路。

在本研究中，ICG反染法較膨脹-萎陷法，大大縮短了肺段顯示時間，也確實縮短的整體手術時間。作者從三個方面分析其原因，一、膨脹萎陷法需要麻醉醫師的配合，麻醉醫師從膨肺的呼吸機準備到快速膨肺到將肺完全膨起，均需要一定時間；二、ICG反染法顯示肺段間平面平均只需要十幾秒，相對于膨脹萎陷法的平均九百多秒，差異有統計學意義；三、在肺段得到充分顯示之后，膨脹的肺組織導致術野及操作空間受限，對肺段的標記及切割過程均有不利的影響，從而延長了手術時間(具體時間見表3)。兩組患者在圍術期未出現嚴重的并發癥，也同術者的手術技巧有一定關系。

綜上所述，在單孔胸腔鏡肺段切除術中使用ICG反染法來確定肺段間平面安全有效，能夠縮短顯示肺段間平面所需時間及手術時間，值得在有條件的醫院推廣。