組織結構和細胞形態變異對診斷硬化性肺細胞瘤的影響

韓麗華，蘇秋香，孫佩杰，張 珉，王 亮，王恩華

硬化性肺細胞瘤是發生在肺實質內、起源于原始呼吸道上皮細胞的良性腫瘤,其突出的組織學特點是含有血管瘤樣區、實性區、乳頭區和硬化區，由肺泡Ⅱ型細胞樣細胞和間質多角形細胞構成[1-2]。然而，在日常病理工作中僅僅掌握硬化性肺細胞瘤是由4種基本形態結構和2種主要類型細胞構成的，尚不能進行鑒別。尤其是對穿刺小活檢材料和術中冷凍快速病理進行診斷，由于取材的局限性等原因，存在風險和陷阱[3-5]。WHO(2021)胸部腫瘤分類[6]中只是歸納了硬化性肺細胞瘤可能會出現的各種變異，本文收集281例硬化性肺細胞瘤患者的臨床資料，分析其組織結構和細胞形態的變異，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集1990年1月～2020年12月中國醫科大學第一附屬醫院病理科診斷硬化性肺細胞瘤的存檔切片和(或)蠟塊標本281例。其中男性84例，女性197例；年齡23～78歲，平均43.6歲。根據典型的硬化性肺細胞瘤組織學結構和細胞形態特點，由兩位資深的病理醫師復查HE切片，發現變異的組織結構和(或)細胞后，共同予以確認。

1.2 方法

1.2.1HE和免疫組化染色 標本均經10%中性福爾馬林固定24 h，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，行HE、免疫組化SP法染色。兔抗人單克隆抗體SP-B、TTF-1、CKpan、vimentin、CD56和CD117，均購自福州邁新公司。二抗試劑盒(羊抗鼠/兔ab5878)，均購自福州邁新公司。將制成的4 μm厚切片脫蠟至水，高壓熱修復抗原，3% H2O2去除內源性過氧化物酶，PBS水洗后分別加即用型一抗，室溫孵育1 h，PBS水洗后加二抗，室溫孵育30 min，DAB顯色，封固。用PBS代替一抗作為陰性對照，以切片內的肺泡Ⅱ型細胞作為陽性對照。

1.2.2免疫組化結果判定 TTF-1陽性信號定位于細胞核，>50%的細胞核出現陽性信號為陽性，反之為陰性。SP-B和CKpan的陽性信號定位于細胞質和細胞膜，>50%的細胞質和細胞膜出現陽性信號為陽性，反之為陰性。vimentin的陽性信號定位于細胞質，出現彌漫陽性信號為陽性，點灶狀信號或不著色為陰性。

1.3 組織學結構和細胞形態變異判定根據經典的硬化性肺細胞瘤的4種組織學結構和細胞形態學特點，由兩位資深的病理醫師復查HE切片并對照免疫組化染色結果，發現變異的組織結構和(或)細胞后，共同予以確認。

2 結果

2.1 硬化性肺細胞瘤的基本形態變異腫瘤位于肺實質內，邊界清晰，無包膜或假包膜。結節直徑0.5～6.0 cm。2例在同一肺葉內多發病灶，4例伴局部淋巴結侵襲或轉移，1例合并典型類癌。鏡下同時表現為實性、乳頭狀、血管瘤樣和硬化區的病例相對較少(17.08%，48/281)，以實性為主占9.96%(28/281)，以乳頭狀為主占13.17%(37/281)，以血管瘤樣為主占7.12%(20/281)，絕大多數的硬化性肺細胞瘤表現為2～3種混合型組織結構，占52.67%(148/281)。

2.2 硬化性肺細胞瘤的組織結構和細胞形態變異

2.2.1多核瘤巨細胞形成 31.67%(89/281)的病例中均可見多核瘤巨細胞形成，細胞大，其核的數量不等，核的形態與周圍的Ⅱ型細胞的核類似。多核瘤巨細胞出現的數量不等，其分布差異也較大。有的位于細胞性乳頭表面(圖1A)，有的位于硬化性乳頭的表面或硬化性乳頭之間(圖1B)。瘤巨細胞表達CK、TTF-1和SP-B，與Ⅱ型肺泡上皮細胞免疫組化標記一致。

2.2.2模擬乳頭或微乳頭結構 典型的硬化性肺細胞瘤中的乳頭狀結構則是一個“細胞性乳頭”，即乳頭的中心是由疏密不等的間質細胞填充，并非纖維血管軸心，但也不像微乳頭那樣完全缺少軸心結構(圖1C)，這種模擬乳頭或微乳頭的變異發生率較小(3/281)，但在小活檢標本中出現時則難以鑒別。

圖1 A.多核瘤巨細胞位于細胞性乳頭表面，多核，SP-B呈胞質陽性，SP法；B.較多的瘤巨細胞出現在硬化性乳頭表面；C.穿刺活檢材料中可見多數乳頭狀結構，缺少纖維血管軸心，模擬乳頭或微乳頭 圖2 A.硬化性肺細胞瘤的實性區間質細胞梭形變，細胞密集，交錯排列，類似軟組織腫瘤；B.高倍鏡下見細胞溫和，短梭形，胞質淡染；C.梭形細胞TTF-1核陽性，SP法 圖3 A.間質細胞彌漫分布,其胞質透明，部分細胞呈印戒樣；B.基質廣泛的黏液變，大量黏液樣基質中漂浮著間質細胞混有少量表面細胞的“細胞條索”

2.2.3硬化性乳頭 硬化性乳頭是指乳頭中的間質細胞成分明顯減少而膠原沉積明顯增多，乳頭表面覆有表面細胞和(或)瘤巨細胞。46.98%(132/281)的硬化性肺細胞瘤病例中可見硬化性乳頭，尤其是大范圍的出現時，類似于炎性纖維化或機化性肺炎，甚至是乳頭狀腺癌的組織構象。

2.2.4間質細胞的梭形變 在少數情況下(32/281)，間質細胞可發生局部、甚至是大范圍的梭形變。梭形的瘤細胞呈束狀、交錯排列(圖2A、B)，其間少有內陷的立方上皮細胞。梭形變的間質細胞TTF-1陽性(圖2C)。

2.2.5間質細胞透明變 硬化性肺細胞瘤的間質細胞多為圓形或橢圓形，胞質略嗜酸，一般無核仁或僅見小核仁。間質細胞的胞質有時呈透明狀、空亮(28/281)，甚至呈印戒樣的改變(圖3A)。

2.2.6間質廣泛的黏液變 間質出現膠原沉積和硬化則有助于硬化性肺細胞瘤的診斷，但在少數情況下(8/281)間質可以發生廣泛的黏液變，黏液變的間質成分將細胞成分(間質細胞和上皮細胞)擠壓成條索狀，漂浮在黏液樣基質中，類似于伴黏液產生的上皮性腫瘤(圖3B)。

2.2.7其它變異 本組有3例在腺樣腔隙內出現大量的類似于肺泡蛋白沉積癥樣的蛋白樣物質，18例出現類似于血管瘤或特發性含鐵血黃素沉積癥的含鐵血黃素顆粒沉著，2例間質細胞中出現大量的肥大細胞，11例出現鈣化和(或)骨化等。

2.3 硬化性肺細胞瘤與典型類癌共存本組發現1例典型的硬化性肺細胞瘤結構中混有典型的類癌成分，約各占1/2。類癌細胞溫和，呈實性巢狀分布，與硬化性肺細胞瘤成分混雜存在。神經內分泌標記(CD56)彌漫強陽性，而在硬化性肺細胞瘤中為陰性。

3 討論

硬化性肺細胞瘤復雜的組織學結構既是我們診斷的依據，也給我們診斷帶來了較大的困難。無論從硬化性肺細胞瘤的臨床表現、影像學改變，還是病理診斷上均存在一定的誤診率，尤其是術中快速病理診斷和小活檢的病理診斷始終都伴隨著風險[7-8]。硬化性肺細胞瘤組織結構的多樣性和各種變異又給病理診斷布下難以規避的陷阱。如多核瘤巨細胞[9]和硬化性乳頭的出現，易與腺癌等混淆；間質細胞的廣泛梭形變，易與各種梭形細胞構成的軟組織腫瘤混淆[10]；間質細胞的胞質有時呈透明狀、空亮，甚至呈印戒樣的改變，易與轉移性腎透明細胞癌混淆；而間質出現廣泛的黏液變時，與伴黏液產生的上皮性腫瘤等鑒別困難。因此，在掌握硬化性肺細胞瘤中的4種基本組織學結構、2種主要細胞的基礎上，了解硬化性肺細胞瘤的各種變異，對正確診斷非常有幫助。當懷疑為硬化性肺細胞瘤，但組織結構和細胞形態又不典型時，快速冷凍病理診斷建議再次取材，穿刺小活檢標本病理診斷時加做免疫組化標記，是防止誤診的最佳方法。認識和了解硬化性肺細胞瘤中各種組織結構和細胞形態變異，對提高診斷率非常重要。

硬化性肺細胞瘤可與其它惡性腫瘤如類癌、腺癌等同時發生在一個結節內[11-13]。尤其是當類癌與硬化性肺細胞瘤兩種成分混雜存在時，溫和的間質細胞類似于類癌細胞且部分硬化性肺細胞瘤間質細胞少量表達部分神經內分泌標記，如未進行充分的免疫組化標記，兩者難以進行鑒別，應引起注意。

關于硬化性肺細胞瘤的性質是醫學研究者共同關注的問題，同時也是頗有爭議的話題。雖然硬化性肺細胞瘤腫塊一般界限清楚但常缺少包膜，有時呈浸潤性生長，侵及周圍的組織甚至大血管[14]，少數病例則為肺內多發，可發生淋巴結轉移、骨轉移[15-17]及胃轉移[18]等。這部分病例不僅表現為具有惡性潛能的生物學行為，甚至有硬化性肺細胞瘤發生惡性轉化的報道[19]。分子遺傳學研究發現，部分硬化性肺細胞瘤病例中有p53[20]和高頻率次AKT1基因的突變[21-22]。但無論是多發病灶間還是原發灶與轉移灶之間，其形態學改變無明顯差異，其基因的改變也尚無定論。

在硬化性肺細胞瘤中形態和免疫表型存在巨大差異的2種主要細胞均為腫瘤的實質細胞，目前已經得到了公認，且硬化性肺細胞瘤起源于原始呼吸道上皮細胞的觀點也得到了廣泛的認可。文獻報道超微結構、免疫表型和干細胞標記都提示表面立方細胞的分化更為成熟，類似于成熟的Ⅱ型肺泡細胞，而間質細胞不僅形態多變并具有多向分化的潛能[23-24]。從轉移灶內發現的轉移細胞多為間質細胞，提示間質細胞的分化可能更不成熟。