兒童髓系肉瘤25例臨床病理分析

陳其軍，成 殷，周春菊，伏利兵，張 楠，姚興鳳，王 巍，何樂健

髓系肉瘤(myeloid sarcoma, MS)是一種罕見的由原始或幼稚的髓系細胞浸潤骨髓以外的器官和組織形成的實體性腫瘤。1811年由Burns首次描述該腫瘤的病理學特點，WHO(2001)淋巴造血組織腫瘤分類正式命名為MS，并于2009年將其歸類為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)的一個亞型[1]，該腫瘤又稱綠色瘤、綠髓肉瘤、粒細胞白血瘤、髓細胞瘤、髓肉瘤、粒細胞肉瘤等[2]。MS發病年齡分布廣，無明顯性別差異，幾乎可發生于身體任何部位，該腫瘤臨床缺乏特征性癥狀及血象改變，常規病理檢查時，多數病例病理學組織形態變化大，易誤診為非霍奇金淋巴瘤或其他惡性腫瘤。本文回顧性分析25例兒童MS的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，旨在提高臨床和病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016年7月～2020年4月首都醫科大學附屬北京兒童醫院診治的25例兒童MS的臨床病理資料，其中住院患者19例，門診患者6例。25例MS患兒年齡14天～13歲，平均3.2歲，其中4例患兒出生即發現皮膚多處皮疹。男童14例，女童11例，男女比約為1.3 ∶1。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規切片，3～4 μm厚連續切片，HE染色。采用徠卡全自動免疫組化染色機SP法染色，DAB顯色。一抗MPO、溶菌酶(Lysozyme)、CD68、CD43、CD33等及相關試劑，均購自北京中杉金橋公司。免疫組化染色設陰陽性對照，切片經兩名病理醫師采用雙盲法進行判讀。

2 結果

2.1 臨床特點25例MS患兒有14例臨床表現為全身皮膚皮疹及包塊，主要位于頭面部，其次是肩背部、腹股溝、四肢等，3例表現為顱骨占位，2例表現為腹腔多發占位，1例表現為顱內多發占位，多數患者出現多部位受累，6例患兒有發熱癥狀(表1)。B超示皮下界限不清的軟組織腫物(8例)，腫物內質地不均，低回聲。CT檢查示軟組織內不均質腫物，其中3例伴骨質破壞，周圍伴出血，增強掃描未出現強化。

表1 25例兒童髓系肉瘤臨床病理資料

2.2 病理特征皮膚多發皮疹及包塊，質硬，表面呈暗紅色或藍紫色，類圓形或不規則形。活檢組織切面灰白色、淡黃色，實性，質細膩。鏡下腫瘤細胞彌漫分布，浸潤皮膚附屬器(圖1)及周圍脂肪(圖2)及骨骼肌組織，腫瘤細胞可出現浸潤血管生長，腫瘤細胞排列緊密，形態單一，部分病例腫瘤細胞呈列兵樣(圖3)及漩渦狀排列，可出現灶性壞死。本組20例兒童MS組織學以母細胞型為主，瘤細胞中等或較大，呈圓形或卵圓形，部分瘤細胞核不規則，核染色質細膩，核分裂象易見，可見小核仁，胞質少(圖4)。5例為不成熟髓細胞型，少數瘤細胞可見嗜酸性胞質，呈分化的粒細胞形態。2例顱骨及1例椎體破壞，腫瘤細胞破壞周圍骨組織，可見出血、壞死及死骨形成。其中1例腹股溝腫塊伴腹股溝淋巴結累及，可見淋巴結結構破壞，腫瘤細胞主要位于淋巴竇內彌漫浸潤，并可見局灶幼稚的嗜酸性粒細胞浸潤。8例患兒行骨髓穿刺示骨髓增生極度活躍，髓腔內為形態單一，呈彌漫分布的中等或較大的幼稚細胞填充。

圖1 腫瘤細胞在皮下彌漫浸潤 圖2 腫瘤細胞浸潤脂肪組織 圖3 腫瘤細胞呈列兵樣排列，胞質少，可見小核仁 圖4 腫瘤細胞中等偏大，核圓形或卵圓形，核不規則 圖5 MPO腫瘤細胞胞質陽性，SP法 圖6 Lysozyme腫瘤細胞胞質陽性，SP法 圖7 CD43腫瘤細胞胞質陽性，SP法 圖8 CD33腫瘤細胞胞質陽性，SP法

2.3 免疫表型25例兒童MS均行髓系相關免疫組化檢測，免疫表型：腫瘤細胞MPO(圖5)(21/25)、Lysozyme(圖6)(20/25)、CD68(17/25)、CD43(圖7)(17/25)、CD33(圖8)(13/25)、CD99(11/25)、CD117(10/25)和CD34(7/25)均陽性；CD3、CD20、PAX-5、CD30、CD56、CD4和TdT均陰性。CD68在不成熟髓細胞型中的陽性率(80%，4/5)高于母細胞型(65%，13/20)，Lysozyme在不成熟髓細胞型中的陽性率(100%，5/5)高于母細胞型(75%，15/20)，其余免疫表型無明顯差異，25例EBER原位雜交檢測均陰性。

2.4 隨訪25例兒童MS獲得隨訪18例，隨訪1～48個月，13例患兒在確診MS后1～12個月內死亡，其中4例出生即發現皮膚病變的患兒，均在出生后6個月內死亡。4例患兒行化療+干細胞移植后復發，8例患兒伴AML。1例患兒1年前確診為AML(M5)化療+干細胞移植9個月后確診為MS。1例患兒治療25個月后，獲得臨床緩解。

3 討論

MS是由原始或幼稚的髓系細胞在骨髓以外的器官和組織中浸潤而形成的實性腫瘤。如白血病患者髓系母細胞浸潤機體任何部位，但未造成組織結構破壞消失等，均不能稱之為MS[3]。

在日常病理診斷工作中，MS臨床罕見，可發生于任何年齡，兒童病例多發生于10歲以內[4]，本組25例患兒<1歲者14例，其中有4例是出生時發病，無明顯性別差異。MS全身多部位均可發生[5-9]，兒童發生部位與成人有差異，成人報道多發于淋巴結、軟組織、皮膚等[10-11]。本組兒童患者最常發生于皮膚，其次是軟組織，多個患者出現多部位受累，以無癥狀的皮疹最常見。臨床發病方式可以為原發或與髓系腫瘤并發，也可以是髓系腫瘤發生的前兆或髓系腫瘤治療后的復發。

MS的組織學形態因發生部位不同可表現為多種多樣的組織學形態，取決于髓細胞分化成熟度，可分為以下三種組織形態：(1)母細胞型：主要由原始的粒細胞組成，細胞中等或較大，呈圓形或卵圓形，部分瘤細胞核不規則，核染色質細膩，可見核仁，胞質少，幾乎不見分化的粒細胞；(2)不成熟髓細胞型：由原始粒細胞、早幼粒細胞及少許分化的粒細胞組成，未成熟粒細胞占大多數；(3)分化型：由早幼及晚幼較成熟階段的粒細胞組成。在常規HE切片，通常組織形態不典型，尋找嗜酸性粒細胞對診斷MS有提示作用[12]。本組病例以母細胞型為主，腫瘤細胞彌漫分布，浸潤皮膚附屬器及皮下脂肪組織，腫瘤細胞排列緊密，形態單一，部分病例腫瘤細胞呈列兵樣及漩渦狀排列。

免疫表型對于MS的診斷及鑒別診斷非常重要，其中MPO對于髓系細胞具有高度特異性及敏感性，被認為是診斷粒細胞肉瘤最有效的免疫組化標志物，但是MPO的陽性率依據髓細胞的分化程度而異。文獻報道MPO的陽性率為85%～95.9%[13]，本組病例MPO陽性率為84%。Lysozyme是一種存在于粒系細胞胞質的酶，對于診斷MS具有較高的敏感性，尤其表達于分化不成熟的髓系細胞，而不表達于淋巴細胞[14]，雖然Lysozyme特異性差，可表達于某些上皮細胞和癌組織中，但并不影響MS與淋巴瘤的鑒別診斷。CD68可表達在幼稚的髓系細胞，是單核細胞的特異性標志物，敏感性低于MPO，不表達于淋巴細胞，有學者認為CD68(PGM1)的表達可以幫助鑒別粒細胞肉瘤和原始單核細胞肉瘤[15]。CD43是T細胞的標志物，在MS的診斷中CD43具有較高的敏感性，但特異性差，僅憑CD43陽性不能作為可靠的診斷依據，當CD43陽性，而CD3陰性時需考慮MS的可能[16]。CD99作為小細胞腫瘤的標志物，在MS中的陽性率為15%～55%，在MS與其他小細胞腫瘤的鑒別診斷中有重要作用。CD117、CD34及CD33陽性可用于證明腫瘤具有髓系特征，可為MS的診斷提供幫助[17]。診斷MS免疫組化至少表達一種以上的髓系相關抗原[18]，本組兒童患者至少表達一種以上的髓系相關抗原(MPO、Lysozyme、CD43、CD68)，且陽性率與文獻報道基本一致，與成人MS免疫組化表達無明顯差異。MS無特異性的組織學形態及免疫表型，在遇到不典型淋巴瘤及小細胞腫瘤時，推薦增加MPO、Lysozyme、CD43、CD68、CD99、CD117、CD34及CD33等抗體聯合檢測，同時應建議患兒檢查外周血及骨髓情況，結合臨床病史、組織學形態及免疫表型綜合分析，避免誤、漏診。

兒童MS的鑒別診斷：(1)髓外造血，兒童肝、脾、淋巴結多見，可見三系成熟造血細胞，未見明顯包塊形成。(2)淋巴母細胞性淋巴瘤，兩者有相似的組織學形態，但是免疫組化淋巴母細胞性淋巴瘤廣泛表達CD3、CD20等T、B細胞標志物，而不表達髓系相關抗原MPO、Lysozyme等。(3)母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤，可表現為皮膚病變，單發或者多發，可伴有或發展為AML，瘤細胞表達CD4、CD123、CD56、CD43等，而髓系相關抗原MPO、Lysozyme等陰性。(4)組織細胞肉瘤，罕見，可發生在淋巴結外，血液和骨髓中未見組織細胞累及，MPO、CD43和CD33陰性有助于鑒別。(5)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，可累及皮膚，CD1a、S-100、Langerin陽性有助于鑒別。(6)肥大細胞增生癥，肥大細胞增生常位于皮膚血管及附件周圍，CD2、CD117和(或)CD25陽性及特染Giemsa陽性有助于鑒別。(7)其他小圓細胞惡性腫瘤，如橫紋肌肉瘤、神經母細胞瘤、尤因肉瘤等，免疫表型有助于鑒別診斷。

多數MS患者有染色體異常及基因突變，染色體異常多數為復雜核型或單倍體核型[19]，目前未發現MS特異性的染色體核型異常[20]。MS髓外浸潤常見t(8; 21)易位，在分子水平發生AML-ETO基因融合，兒童患者中該基因融合多見于眼眶的MS，髓外浸潤另一個常見的染色體異常為16號染色體倒位(inv16)，在分子水平發生CBFβ-MYH11基因融合，該基因融合多見于腹部的MS[12,21-23]。伴AML最常見的基因突變是NPM1，提示患者預后較好[24]。本組5例MS患兒合并AML，血液腫瘤科行基因檢測分別發現AML-ETO、BCR-ABL、MLL-ENL、CBFβ-MYH11、MLL-AF10基因融合，5例患兒均表現為全身多處腫塊，骨髓穿刺均發現異常。目前，關于染色體及基因異常與MS發生部位的關系研究較少，分子遺傳學改變能否預測MS的發病部位還需進一步分析。嬰兒的髓外浸潤常與11q23相關，分子水平發生特征性的MLL基因重排[25]，本組4例患兒為先天性發病，需進一步分析其是否有特異性遺傳學改變。

目前，MS的治療包括手術切除、放療、化療及造血干細胞移植。本組患兒隨訪結果顯示兒童MS預后極差，存活率低，年齡越小病死率越高，13例患兒在確診為MS后1～12個月內死亡，其中4例出生即發現皮膚病變者，均在出生后6個月內死亡。MS早期診斷對患兒的治療及生存期非常重要，即使為孤立性MS，如果不及時治療多數發展為AML，應盡早采用AML相同的治療方案治療MS，以減少及延緩發展為AML的可能性[5,11]。