胃鈣化性纖維性腫瘤24例臨床病理分析

李 璐，王淑妍，鄧 茜，汪春年，俞文英

鈣化性纖維性腫瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)是一種少見的良性纖維性腫瘤，最早由Rosenthal等[1]于1988年首次報道并描述為“伴砂礫體的兒童纖維性腫瘤”，Fetsch等[2]于1993年報道10例并將這類腫瘤更名為“鈣化性纖維性假瘤”，WHO(2002)軟組織腫瘤分類中將其命名為“CFT”。早期文獻報道該腫瘤多位于四肢皮下或深部軟組織內，隨后報道可見于胸膜、腹膜、實性臟器及胃腸等空腔臟器內。目前，文獻報道發生于胃的CFT較罕見。本文回顧性收集24例胃CFT，并結合國內外文獻探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷，以提高對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年8月～2020年8月浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的49例CFT標本，發病部位：胃24例，小腸及結腸部位8例，腸系膜3例，縱隔3例，胸壁胸膜3例，肺2例，肩部2例，橫隔、陰囊、后腹膜及腎上腺各1例。24例胃CFT患者多因進食后腹痛、腹脹等不適就診，內鏡檢查見胃黏膜下隆起、表面光滑、邊界清，臨床多疑診為胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)，行ESD術或局部完整切除病灶；1例行胃癌根治術發現該病。

1.2 方法標本均采用10%中性福爾馬林固定，經常規脫水，石蠟包埋，HE染色制片，并對其中22例行免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體包括vimentin、SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK等。用已知陽性組織切片作陽性對照，用血清代替一抗作為陰性對照。具體操作步驟，均嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀24例胃CFT患者男性9例，女性15例，年齡31～68歲，中位年齡47.5歲；發病部位：胃體16例(66.7%)，胃底4例，胃竇3例，胃竇胃體交界處1例。腫瘤最大徑0.3～3.0 cm，呈卵圓形或不規則結節狀，無明顯包膜，切面灰白色，質硬，界清，表面黏膜光滑無異常。

2.2 鏡檢腫瘤位于胃黏膜下層，境界清楚(圖1)，大量膠原化的背景中夾雜少量梭形纖維母細胞(圖2)，間質內可見多少不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤(圖3)。本組9例間質內見淋巴細胞聚集、淋巴濾泡形成(圖4)，18例伴不同程度的營養不良性鈣化或砂礫體形成(圖5)。

圖1 病變位于胃黏膜下層，境界清楚，膠原化背景中見散在砂礫體 圖2 膠原化背景中夾雜少量纖維母細胞，可見單個砂礫體形成 圖3 腫瘤境界清楚，間質內見慢性炎細胞浸潤 圖4 營養不良性鈣化，間質內淋巴細胞聚集、淋巴濾泡形成 圖5 間質內見散在砂礫體，淋巴濾泡形成 圖6 梭形細胞vimentin呈陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型梭形細胞vimentin強陽性(圖6)，SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK均陰性。

2.4 治療及隨訪本組22例行內鏡黏膜下腫瘤剝除術，1例行部分胃壁切除術，1例因確診胃癌行胃癌根治術。術后電話隨訪2～108個月，患者均無復發或轉移。

3 討論

CFT是好發于兒童和青少年的良性纖維性腫瘤，以女性多見，腫瘤多發于四肢、軀干、腹股溝、頭頸部皮下或深部軟組織內，也可多灶性發生于縱隔、胸膜、盆腹腔等組織[3]，發生于空腔臟器如胃、腸的CFT偶有報道。本組49例CFT標本，其中24例為胃CFT，提示胃已經成為CFT最好發的部位。有研究認為胃CFT的形成是炎癥反應性過程，可能與不良飲食習慣等導致的消化道黏膜創傷有關[4]。由于胃CFT多見于中青年女性，故推測該病可能與激素水平有關，但其分子機制及遺傳學特征尚不清楚，還有待于進一步分析[5]。

3.1 臨床特點胃CFT與軟組織CFT不同，其體積更小，發病年齡更大，且無復發[6]。一般以中青年女性多見，本組24例中男女比為9 ∶15，中位年齡47.5歲。曾也婷等[7]研究發現腫瘤形狀常與發生部位有關，位于胸、腹腔的CFT可多發，而位于胃腸道的CFT常單灶發生。本組24例胃CFT均呈單灶性，2例合并有食道賁門部位的平滑肌瘤，而影像學及病理學檢查均未發現其他部位CFT病灶。文獻報道的胃CFT多發于胃體，偶發生于胃竇或胃底，本組病例與文獻報道相符。臨床表現為程度不等的腹痛、腹脹、惡心等癥狀，少數病例可由手術或臨床影像學檢查時偶然發現。超聲內鏡檢查示胃黏膜面光滑完整，黏膜下有中等回聲結節及結節后方有聲衰改變。

3.2 病理學特征胃CFT多表現為黏膜下結節，大體境界清楚，表面光滑，無明顯包膜，結節切面灰白色，質地中等，偶有砂礫感，肉眼可見其與GIST或平滑肌瘤等間葉源性腫瘤較難區分。鏡下腫瘤表現為顯著膠原化的背景中夾雜少許梭形纖維母細胞，常伴特征性的營養不良性鈣化或砂礫體，間質內可見多少不等的慢性炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主，局部可有淋巴濾泡形成。本病雖命名為“CFT”，但文獻報道發生于胃腸CFT的鈣化率約為81%[8]，本組18例可見多少不等的營養不良性鈣化或砂礫體，余6例在鏡下未見明顯鈣化灶，本組胃CFT鈣化率為75%，稍低于文獻報道，推測鈣化可能是該腫瘤的不同反應性階段，在腸道CFT中的鈣化比胃CFT的鈣化可能更為常見。免疫組化標記顯示梭形細胞表達vimentin及FXⅢa，而不表達actin、SMA、CD34、CD117、DOG1、S-100、desmin和ALK1。近年，有文獻報道顯示該類腫瘤中的很多漿細胞表達IgG及IgG4[9]，推斷CFT與IgG4相關硬化性疾病的形成有關，但張雷等[10]對32例CFT患者檢測血清IgG4水平及免疫組化IgG4染色，結果均未發現異常。因此，還需積累更多病例進一步分析。

3.3 鑒別診斷(1)炎性肌纖維母細胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：是一種潛在惡性或低度惡性的腫瘤，主要由增生的胖梭形纖維母細胞/肌纖維母細胞組成，間質內常伴大量炎癥細胞浸潤，亦可見生發中心形成。故兩者在組織學形態有重疊，但IMT除梭形細胞外，還可見類圓形的組織細胞樣細胞及不規則、多邊形、奇異形細胞，類似節細胞或R-S細胞，且間質膠原化遠不及CFT，鈣化及砂礫體較為少見。IMT中的梭形細胞不僅表達vimentin，多數病例還可表達SMA、MSA或desmin，50%的病例還表達ALK1[11]，而CFT中的梭形細胞不表達actin、desmin和ALK1。(2)GIST：是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，少數病例間質也可見玻璃樣變性、鈣化，但砂礫體罕見，免疫組化標記CD117、CD34及DOG1均陽性。(3)胃腸道炎性纖維性息肉(inflammatory fibrous polyp, IFP)：發生于消化道的良性間葉性腫瘤，臨床罕見，內鏡下常呈息肉樣，病變多位于黏膜下且境界清楚，光鏡下示纖維黏液樣背景中含有增生的薄壁血管，纖維母細胞呈洋蔥皮樣圍繞血管，并可見多量嗜酸性粒細胞浸潤，未出現CFT的特征性膠原化背景及鈣化，免疫組化標記CD34彌漫強陽性。(4)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：由交替分布的細胞稀疏區和豐富區構成，瘤細胞常呈條束狀、席紋狀、魚骨樣及血管外皮瘤樣排列，免疫組化標記CD34、STAT6均陽性。(5)纖維瘤病：由增生的纖維母細胞/肌纖維母細胞及膠原纖維組成，但與CFT不同的是纖維瘤病周界不清，常浸潤至周圍軟組織，一般不出現鈣化及砂礫體，梭形細胞SMA及β-catenin不同程度陽性。

3.4 治療及預后CFT發生于消化道，多采用局部腫瘤完整切除或內鏡下病灶切除術。隨著消化內鏡技術的發展，采用消化內鏡下的腫瘤剝離是胃CFT的首選治療方法，病灶經完整切除后均可達到治愈，術后隨訪未見復發及轉移。

總之，胃CFT文獻報道較少，臨床表現及相關影像學檢查對診斷無特異性，明確診斷依賴于病理組織學形態及免疫表型，病理醫師在工作中需與其他胃腸道間質腫瘤鑒別。