小兒胃畸胎瘤5例臨床病理特征及預后分析

劉美蓮，陳 蓮

畸胎瘤(teratoma)是一種來源于生殖潛能干細胞的腫瘤，是兒科最常見的生殖細胞腫瘤，主要發生于性腺組織，發生于性腺外的主要以顱內、縱隔、腹膜后、骶尾部多見，而發生于肝臟、腎臟及胃等腹腔內臟器的畸胎瘤較為罕見。本文收集5例發生于胃部的畸胎瘤，探討其臨床病理學特征及與預后的相關性，以提高臨床與病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010～2019年福建省廈門市兒童醫院和復旦大學附屬兒科醫院經手術切除、病理診斷為胃畸胎瘤的5例標本。由兩名5年以上工作經驗的病理診斷醫師對5例病理切片進行復核，并對患兒的臨床病史、手術記錄及影像學資料進行分析和總結。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫組化EnVision兩步法染色。抗體包括CKpan、vimentin、S-100、CD56、Syn、GFAP、Ki-67、PHXO2B及AFP等，均購自福州邁新公司；二抗試劑購自羅氏公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，采用全自動免疫組化儀染色，設立陰陽性對照。

2 結果

2.1 臨床特征本組5例胃畸胎瘤，男性3例，女性2例；年齡16天～3歲，中位年齡7個月。臨床主要表現為腹脹、腹瀉、腹痛，其中3例伴嘔吐及貧血等癥狀，3例伴腹部包塊，腹部CT平掃+增強示腫瘤位于胃小彎前壁2例，胃大彎后壁3例，均為囊實性占位，密度不均增高影，可見鈣化高密度影，增強后均可見實性部分呈明顯強化(圖1)，血AFP值均有升高(表1)。

圖1 CT增強示胃內囊實性腫塊影，部分區呈不同程度強化 圖2 腫物呈多房囊實性，囊腔內見黏液樣物，實性區呈灰白色 圖3 實性區見分化成熟的鱗狀上皮，囊腔內襯單層腸道柱狀上皮 圖4 囊腔內襯單層或假復層柱狀上皮，實性區見平滑肌及未成熟軟骨組織 圖5 組織中見多灶性原始神經管 圖6 原始神經組織中CD56陽性，EnVision兩步法

表1 5例胃畸胎瘤的臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢胃部分切除腫瘤或腫瘤單獨切除標本，切開胃壁可見囊實性腫物，術中見腫瘤位于胃小彎前壁2例、胃大彎后壁3例，其中2例向胃腔外突出，3例向胃腔內突出。腫瘤大小8.0 cm×6.0 cm×5.0 cm～13.0 cm×12.0 cm×8.0 cm，有包膜，切面呈囊實性，囊性區可見黏液樣物，實性區域呈灰白、灰紅色(圖2)，部分區可見骨骼或牙齒，其中3例腫瘤表面覆蓋胃黏膜組織，黏膜未見出血及潰瘍形成。

2.2.2鏡檢 5例腫物切片中見分化成熟的鱗狀上皮、腸道黏膜上皮(圖3)，平滑肌、纖維脂肪組織、皮膚附件、軟骨(圖4)、骨組織及較成熟的神經組織，其中3例見多灶性未成熟的原始神經管(圖5)。

2.3 免疫表型上皮成分CK(+)，間葉成分vimentin(+)，神經組織(包括未成熟原始神經管)CD56(圖6)和Syn均(+)，分化成熟的腦神經組織S-100、GFAP(+)，Ki-67增殖指數在未成熟神經管區域高表達(約15%)。

2.4 病理診斷3例為未成熟型畸胎瘤，2例為成熟型畸胎瘤。

2.5 治療及隨訪5例均以手術治療為主，其中3例行腫塊聯合周邊胃壁切除術，2例行單純腫塊切除術，腫塊切除后行胃壁縫合術，術后均未行化療或放療。1例失訪，4例隨訪24～36個月，患者均預后良好，未見復發或轉移。

3 討論

畸胎瘤是來自于生殖細胞具有2個胚層以上組織衍生物的腫瘤[1]，可發生于性腺內或性腺外，性腺內多見于較大的兒童，性腺外常見于新生兒及嬰兒，成人也有報道[2]。發生部位常見于身體中線部位，如骶尾部、縱隔、腹膜后和中樞神經系統，其中以骶尾部、縱隔多見，而發生于胃的畸胎瘤較為罕見，被認為由胃壁的具有多能細胞產生，是由內、中、外三層原始胚層演變而來的胚胎組織殘留于胃部所致[3]。胃畸胎瘤首次由Eusterman等[4]于1922年報道，其發生率不足兒童畸胎瘤的1%[5-6]，好發年齡主要在1歲以內，以新生兒多見[5,7]，以男性為主。本組5例胃畸胎瘤中最小年齡僅16天，最大年齡3歲，中位年齡為7個月，男女比為3 ∶2，與文獻報道一致[8]。

臨床癥狀主要表現為腹部包塊、腹脹、腹痛，伴或不伴嘔吐、血便及貧血等各種癥狀，伴或不伴血AFP值的升高，文獻報道少數病例可發生于胃的自發性破裂[9]。胃畸胎瘤可發生于胃的任何部位，90%以上發生于胃大彎側，胃的后壁多見。腫瘤發生于胃后壁常向胃外生長，臨床腹部包塊不明顯，癥狀也較輕；而向胃內生長型，易引起胃的蠕動功能紊亂，從而導致胃腸梗阻。因此，臨床往往可觸及腹部包塊并伴腹痛、嘔吐等癥狀，影像學提示胃囊實性占位[10-11]。本組5例中2例向胃腔外生長，臨床表現腹脹、腹瀉，腹部包塊均不明顯，3例向胃腔內生長，可觸及腹部包塊伴腹痛、嘔吐及貧血，5例影像學均提示胃囊實性占位。

胃畸胎瘤與發生性腺畸胎瘤的形態學相似，由2個或3個胚層分化的組織構成，或除了中胚層以外的單胚層組織構成的腫瘤，可能與具有生殖潛能的先天性胚胎組織殘存于胃部有關[3,12]。根據WHO女性生殖系統腫瘤分類將畸胎瘤分為：(1)成熟型畸胎瘤(mature teratoma)；(2)未成熟型畸胎瘤(inmature teratoma)；(3)單胚層畸胎瘤。在未成熟畸胎瘤中，主要根據腫瘤組織含有未成熟原始神經管成分的多少又分為Ⅰ～Ⅲ級。未成熟原始神經管結構由復層高柱狀細胞構成，細胞排列擁擠，胞質嗜堿性，細胞核致密濃染，核質比增大，核分裂象可見于管壁全層，管腔內面光滑，腔外緣不規則[13]，需與高柱狀細胞構成的未成熟腺體鑒別，免疫組化標記CD56呈強陽性，CK陰性，GFAP呈弱陽性或陰性。文獻報道GFAP陽性是畸胎瘤成熟的有意義指標，其在成熟畸胎瘤的神經組織中呈強陽性，而在未成熟畸胎瘤的神經組織呈弱陽性[14]。CD56屬于神經細胞黏附分子，主要分布于多數神經外胚層來源細胞、組織和腫瘤中[15]。本組5例腫物均呈囊實性，囊性區為黏液樣物，實性區域可見毛發、脂肪及骨骼。鏡下均可見腸黏膜上皮、鱗狀上皮及皮膚附件，間葉組織為纖維組織、軟骨、骨和脂肪組織，還可見神經組織，免疫組化標記Syn、GFAP和CD56均陽性，其中3例中見原始神經管狀結構，CD56呈強陽性，GFAP呈弱陽性，提示為未成熟型畸胎瘤。

鑒別診斷：(1)原發于胃的混合性生殖細胞腫瘤：兩者臨床起源、組織學形態、免疫表型有相似性，但混合性生殖細胞腫瘤是具有兩種或以上不同生殖細胞腫瘤成分，至少一種為原始生殖細胞，最常見為卵黃囊瘤成分，通常血清AFP異常升高，如臨床出現AFP升高，切片僅為畸胎瘤成分，應多取材，仔細閱片，術后密切隨訪。(2)炎性肌纖維母細胞性腫瘤：其好發于兒童和青少年，以腸系膜、腹膜后及盆腔多見，部分可見于胃腸道。臨床表現為胃腸道梗阻癥狀，大體多呈結節狀或分葉狀，質硬。鏡下主要由梭形纖維母細胞和肌纖維母細胞構成，間質內伴大量的炎細胞浸潤，免疫組化標記vimentin、SMA、MSA或desmin等陽性，約50%病例ALK陽性，2p23呈ALK基因重排。(3)胃母細胞瘤：主要見于兒童、青少年，多發于胃竇和胃體部，可累及胃壁全層，腫瘤多呈實性，部分為囊性。鏡下為上皮和間葉成分不同比例混合構成，免疫表型為雙向陽性，但組織學缺乏胃畸胎瘤的皮膚、骨及軟骨等多胚層組織成分。(4)胃間質瘤：主要發生于成人，兒童以琥珀酸脫氫酶B(succinate dehydrogenase B, SDHB)缺陷型胃間質瘤為主，多呈結節狀，瘤細胞呈上皮樣或梭形，呈交織的短條束狀或漩渦狀排列，免疫組化標記CD34、CD117、DOG1均陽性，SDHB陰性，分子檢測SDH亞單位功能喪失性胚系突變。(5)部分向胃腔外生長的胃畸胎瘤，術前需與腹膜后神經母細胞瘤、腎母細胞瘤及橫紋肌肉瘤等進行鑒別診斷，由于腫瘤發生部位、病理形態及免疫表型與PHOX2B及肌源性標記等不相同，術后可明確診斷。

胃畸胎瘤以手術切除為主要治療手段，切除的范圍取決于腫瘤涉及的胃面積，手術完整切除預后良好，對于成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤Ⅰ或Ⅱ級的腫瘤，通常不需要輔助放、化療[16-17]。本組4例進行隨訪，時間24～36個月，其中4例均預后良好，1例失訪。

綜上所述，小兒胃畸胎瘤罕見，臨床癥狀與腫瘤發生部位密切相關，盡管特征性的影像學征象可幫助診斷，但最終確診仍依靠病理檢查。目前，治療手段以腫瘤完整切除為主，多數患者無需輔助化療或放療，絕大多數患者預后良好。患者術后應長期隨訪行影像學檢查，且需監測血清AFP的變化。