缺血后適應對急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注損傷及內皮功能的影響

魏林林 劉東亮 董艷彩

漯河市中心醫院(河南 漯河 462000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有持續性的缺血性胸痛,持續時間不小于20分鐘,且特有的血清心肌壞死標記物的濃度為異常升高狀態,心電圖表現為特有的ST段抬高的一類急性心肌梗死性疾病。臨床上針對STEMI患者的梗死部位主要以經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)治療為主,可以改善梗死區域的心肌狀態,目前主要采用冠脈注入替羅非班以調節STEMI患者的血管內皮因子水平,但可能引起再灌注心律失常的發生[1]。研究[2]表明,缺血后適應((ischemic postconditioning,IPOC)治療STEMI患者可調節心功能,改善再灌注損傷。本研究旨在探討IPOC對STEMI患者再灌注損傷及內皮功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月至2019年6月期間所收治的86例STEMI患者作為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組43例,男28例,女15例;年齡42～65(53.57±9.34)歲;PCI時間20～43(31.56±9.43)min;梗死相關動脈(infarct related artery,IRA)類型為左前降支18例,左回旋支11例,右冠狀動脈14例。觀察組43例,男26例,女17例;年齡45～68(56.54±9.42)歲;PCI時間20～43(31.54±9.51)min;IRA類型為左前降支19例,左回旋支8例,右冠狀動脈16例。兩組STEMI患者在年齡、性別等方面經比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。經心肌損傷標志物、心電圖等檢查納入符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]STEMI的診斷標準,年齡42～68歲。排除近半年內有PCI史,妊娠或哺乳期婦女等。本研究經我院醫學倫理委員會審核并給予批準。

1.2方法 兩組患者均采用橈動脈途徑行PCI,僅處理IRA。

1.2.1 對照組 給予替羅非班。PCI穿刺成功后經鞘管給予普通肝素 70U/kg,于指引導絲通過IRA閉塞病變后在3min內向冠脈內注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(武漢遠大制藥集團有限公司,國藥準字H20041165,規格:100mL∶5mg)以25μg/kg,并保持0.075～0.15μg/(kg·min)的輸注速度,維持24～36h。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予IPOC。于導絲通過IRA閉塞段之后,立即采用球囊以約為600kPa 的壓力促使IRA充盈阻塞,保持30s,待壓力下降到0kPa時,30s行再灌注,循環3次,然后按照對照組的方法輸注替羅非班,維持24～36h。

兩組均術后隨訪3個月。

1.3觀察指標 (1)內皮功能:分別于術前、術后1周同時間抽取兩組患者空腹靜脈血4mL,3000r/min離心8min,分離血清,硝酸還原酶試劑盒(上海滬崢生物科技有限公司)測定一氧化氮(nitric oxide,NO),放射免疫試劑盒(南京信帆生物科技有限公司)測定內皮素-1(endothelin-1,ET-1),免疫組化試劑盒(北京百奧萊科技有限公司)測定蛋白酶激活受體1(protease activated receptors,PAR-1),酶聯免疫吸附試劑盒(上海篤瑪生物科技有限公司)測定血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平。

(2)再灌注損傷:比較兩組患者再灌注損傷情況。包括術后2h發生再灌注心律失常發生情況、心肌即刻灌注情況;分別于術后24h、術后1周抽取兩組患者清晨空腹靜脈血各1mL,2800r/min離心10min,分離血清,免疫抑制試劑盒(貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司)測定肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)水平,酶聯免疫試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)測定N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

2 結果

2.1內皮功能 兩組術后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平較術前降低,觀察組低于對照組;NO水平較術前升高,觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組STEMI患者在術前、術后1周末內皮功能比較

2.2再灌注損傷 觀察組術后2 h再灌注心律失常發生率2.33%(1/43)低于對照組的6.98%(3/43),差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術后心肌即刻灌注發生率2.33%(1/43)低于對照組的9.30%(4/43),差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術后24h CK-MB水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后1周NT-proBNP水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組STEMI患者術后的再灌注損傷情況比較

3 討論

STEMI患者在發病前常自覺乏力,感覺胸部憋悶不適,稍加活動便覺得心悸、煩躁,甚至出現氣急、心絞痛等前驅癥狀,隨之感覺疼痛,并于安靜或睡眠狀態下自覺疼痛加重,甚至出現發熱的情況,可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等消化道反應,嚴重者可能出現呼吸困難,甚至休克。STEMI多發于既往有冠狀動脈基礎病變的患者,部分糖尿病病人或老年人起初無疼痛感,而75%～95%的患者多伴有心律失常,且多發生于起病后1～2周內,尤其24小時內。現臨床上多采用替羅非班可調節STEMI的心功能,但血管內皮功能調控不佳[4]。研究[5]表明,IPOC治療STEMI患者可改善內皮因子水平,調控心功能指標。

STEMI患者由于行PCI術,促使其血管內皮細胞中的可溶性細胞黏附因子1及可溶性血管細胞黏附分子1的表達上調,導致患者的白細胞粘附分子與細胞及血管間的粘附分子產生相互作用,致使血管內皮細胞受損[6]。結果示兩組術后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平較術前降低,觀察組低于對照組;NO水平較術前升高,觀察組高于對照組,表明IPOC可改善行PCI術的STEMI患者的血管內皮功能。替羅非班參與內皮細胞血小板的相互作用,誘導白細胞介素 1激活通路的爆發,促使趨化和粘附內皮細胞的活動增加,減少內皮細胞凋亡,進而改善內皮因子水平[7]。而IPOC可促使細胞內環境與細胞外環境之間處于酸堿相對平衡的狀態,促使線粒體通透性轉換孔道的通道減少,拮抗心肌細胞的凋亡進程,降低缺血再灌注損傷,促使血管內皮細胞的黃嘌呤氧化酶途徑以及線粒體細胞色素氧化酶系統等產生氧自由基的能力減弱,降低血管內皮的損傷,改善血管內皮因子水平[8]。說明IPOC聯合替羅非班對行PCI術的STEMI患者可更顯著調節血管內皮功能。

STEMI患者由于長時間缺血,引起其血管內皮功能失常,促使內皮細胞偽足與膜結合,并且二者產物致使毛細血管管腔處于異常閉塞狀態,而血管內紅細胞異常填充巨大的內皮細胞間隙,加之激活中性粒細胞,促使大量炎性因子及氧自由基釋放,引起缺血再灌注損傷[9]。替羅非班可拮抗纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb / Ⅲa 受體的結合,抑制血小板聚集,拮抗血小板交聯,降低炎癥因子、粘附因子及趨化因子的釋放,拮抗縮血管物質的分泌,進而減輕缺血再灌注損傷[10]。IPOC通過將阿片樣物質激活,促使內源性腺苷釋放以及內源性NO分泌增多,而且促使組織因子的表達下調,將細胞膜表面受體激活,促使MEK1/2-ERK1/2 信號通路以及PI3K-Alt信號轉導通路兩條再灌注損傷補救激酶的通路被激活,并且可維持細胞內外酸堿平衡,降低炎性因子的分泌以及活性氧的釋放,促使線粒體通透性轉換孔道的開放處于抑制狀態,降低缺血再灌注損傷的發生[11]。結果示觀察組術后24h CK-MB水平低于對照組;觀察組術后1周NT-proBNP水平低于對照組,表明IPOC聯合替羅非班治療行PCI術的STEMI患者更有效改善再灌注損傷狀態。

綜上所述,IPOC對STEMI患者可通過激活再灌注損傷補救激酶的通路以改善缺血再灌注損傷,調節血管內皮因子水平,療效優于替羅非班,值得臨床推廣應用。