心率震蕩與心率變異性對急性心肌梗死心臟驟停急救患者預后評估的效能對比＊

梁文權 馮慶金 陳嘉銘

動脈粥樣硬化（AS）產生的不穩定斑塊破裂、潰瘍可繼發血栓形成，進而導致血管管腔閉塞，大量減少或中斷動脈血供。發生于冠狀動脈的粥樣硬化可使心肌缺血壞死引發急性心肌梗死（AMI），患者發生AMI后可出現心律失常、心衰或心臟驟停，使其死亡風險增加[1]。臨床AMI的治療多采取3 h內溶栓或直接經皮冠狀動脈介入術（PCI），可有效重建血運，改善心功能，降低死亡率[2]。并且AMI患者的長期預后可利用心率變異性（HRV）、QT離散度等多項指標進行預測，但指標的假陽性率較高[3]。據國外研究報道，心率震蕩（HRT）值降低對心臟迷走神經受損具有提示作用，是嚴重心血管事件的敏感預測指標，但我國目前對于HRT預測價值方面的研究較少[4]。本研究旨在通過對比AMI心臟驟停急救患者HRT和HRV指標變化，為HRT對AMI預后評估的應用價值研究提供理論和實踐依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月-2019年3月廣寧縣人民醫院急診科接診的可測得HRT值的60例AMI心臟驟停急救患者臨床資料。納入標準：（1）入組患者符合AMI診斷標準，并依據臨床表現、動態心電圖、生化標志物等檢查確診為AMI[5]；（2）因發生AMI而出現心臟驟停；（3）均利用24 h動態心電儀采集HRT和HRV參數。排除標準：（1）未出現室性期前收縮或期前收縮后為非竇性心律而無法檢測到HRT者；（2）存在其他類型持續性心律失常或室性、房性期前收縮成對出現；（3）具有溶栓禁忌證或合并嚴重肝腎疾病、腫瘤，溶栓風險較大；（4）入院24 h內死亡。隨訪1年，60例患者中存活49例，死亡11例，據此將患者分為存活組與死亡組。存活組男26例，女23例；年齡39～68歲，平均（49.46±7.85）歲；合并高血壓26例，合并糖尿病12例。死亡組男7例，女4例；年齡46～72歲，平均（57.16±8.73）歲；合并高血壓7例，合并糖尿病4例。存活組年齡小于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的性別、基礎疾病資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。49例存活患者中，再發心肌梗死或心衰者18例，無再發心臟事件者31例，據此將49例患者分為再發組（n=18）與無再發組（n=31）。再發組男11例，女7例；年齡41～68歲，平均（48.14±7.62）歲。無再發組男15例，女16例；年齡39～68歲，平均（49.89±7.95）歲。再發組與無再發組的年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。臨床資料獲取告知患者及家屬并取得同意，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

心臟驟停急救：患者取平臥位，行動態心電圖監測，密切關注患者血壓、血氧飽和度及生命體征，面罩給氧或機械通氣、建立靜脈通路，給予鎮靜、腎上腺素藥物靜推，進行心肺復蘇或電除顫。復蘇后治療：患者復蘇后利用24 h動態心電圖監護儀記錄患者的HRT、HRV指標值，監測患者各項生命體征，給予調脂、血管轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑及抗凝抗血小板治療，觀察患者病情變化。無明確禁忌證者，于入院30 min內在心電監護下實施尿激酶（生產廠家：山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準字H20013021，規格：50萬U）150萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，靜脈滴注，于30 min內輸入進行溶栓治療，溶栓治療12 h后，皮下注射低分子肝素鈣（生產廠家：深圳賽保爾生物藥業有限公司，批準文號 H20060190，規格：1.0 ml∶5 000 U）7 500 U，2 次 /d，連續使用 5 d。溶栓過程中與結束后均需密切觀察溶栓并發癥發生情況，及時發現并對癥處理。進行1年隨訪，統計預后情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較存活組和死亡組的HRT指標和HRV指標。HRT指標：以震蕩初始值（TO）與震蕩斜率值（TS）作為HRT指標，利用24 h動態心電圖儀（深圳華清心儀醫療電子有限公司，粵械注準20182070970）檢測計算TO[TO=（RR1+RR2）-（RR-2+RR-1）/（RR-2+RR-1）×100%]和 TS（RR間期值分布圖的最大斜率）；HRV指標：采用24 h動態心電圖系統檢測記錄RR間期平均值標準差（SDANN）和竇性心搏RR間期的標準差（SDNN）指標。（2）分析TO、TS、SDANN、SDNN值對于AMI心臟驟停患者預后的預測價值。（3）比較再發組和無再發組的HRT指標和HRV指標。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 存活組和死亡組HRT值及HBV值比較

存活組的TS、SDANN和SDNN值均高于死亡組，而TO值低于死亡組（P＜0.05），見表1。

表1 存活組和死亡組HRT及HBV值比較（±s）

表1 存活組和死亡組HRT及HBV值比較（±s）

組別 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）存活組（n=49） -1.67±0.52 5.14±1.64 114.26±8.78 103.73±9.14死亡組（n=11） 2.01±0.64 2.45±0.81 101.61±8.54 95.84±8.51 t值 20.328 5.272 4.339 2.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011

2.2 TO、TS、SDANN、SDNN值對AMI心臟驟停患者預后的預測價值

對HRT與HBV各指標值單獨預測效能進行ROC分析，得到TO、TS、SDANN值的AUC分別為 0.937、0.954、0.905、0.725（P＜0.01），其 中 TS值的AUC最大，敏感度、特異性分別為90.91%、91.84%。TO值的AUC及敏感度均高于SDANN和SDNN，特異性低于SDANN和SDNN，其預測效能較SDANN、SDNN高。SDANN的AUC高于SDNN，預測效能優于SDNN，見表2、圖1。

表2 TO、TS、SDANN、SDNN值對AMI心臟驟停患者預后的預測價值

圖1 TO、TS、SDANN、SDNN值對AMI心臟驟停患者預后的ROC曲線

2.3 再發組和無再發組HRT值及HBV值比較

再發組TO值高于無再發組，而TS、SDANN和SDNN值均低于無再發組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 再發組和無再發組HRT值及HBV值比較（±s）

表3 再發組和無再發組HRT值及HBV值比較（±s）

組別 TO值（%） TS值（ms/RR） SDANN值（ms） SDNN值（ms）再發組（n=18） 1.21±0.52 3.54±1.01 106.26±8.24 96.73±8.95無再發組（n=31） -3.34±0.53 6.09±2.01 119.51±8.93 108.56±9.38 t值 29.762 5.012 5.147 4.327 P 值 ＜0.001 0.016 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

AMI是心血管系統急危重癥，在中老年人群中具有較高發病率和致死率，高危患者的識別與預后判斷是AMI防治的重要環節[6]。據臨床研究報道，HRV可反映交感與副交感神經興奮性與平衡性，對于AMI或心律失常事件的猝死和預后具有較強預測作用，SDANN和SDNN是HRV的量化指標，其中 SDANN≤92 ms，SDNN≤101 ms常提示AMI后有惡性心律失常和死亡危險[7-8]。HRT是室性早搏后出現的一種心律先加速后減速現象，HRT降低是AMI患者發生猝死或其他嚴重心臟事件的重要危險因素[9]。可用TO、TS值對HRT進行量化評價，TO反映室性早搏后心率的加速，TS值反映減速，通常認為 TO≥0為異常，TS＜2.5 ms/RR 為異常[10-11]。本研究結果顯示，存活組患者的TS、SDANN及SDNN指標值高于死亡組，TO值低于死亡組，并且通過對各指標進行ROC曲線分析，得到四項指標的AUC值均大于0.7，表示TO、TS、SDANN、SDNN值均對AMI心臟驟停患者預后具有預測價值。另外四項指標中，TS的AUC值0.954為最高，且其敏感度為90.91%，特異性為91.84%，提示TS值預測AMI心臟驟停急救的不良預后綜合價值最高，其Youden指數最大時對應最優截斷值為2.15 ms/RR，可將該點所對應的臨界值作為預測臨界值，TS越小患者為死亡結局的可能性越大；同時TO、TS的AUC值均高于SDANN和SDNN，表明其預測效能優于SDANN和SDNN。另外本研究還發現，存活組患者年齡低于死亡組，提示年齡也是影響患者預后的重要因素。臨床研究顯示，HRT和HRV的檢測可為AMI高危患者早期識別及再發心臟事件預測提供一定參考價值，有利于患者早期接受治療，降低AMI后不良事件或死亡的發生率[12]。本研究結果顯示，再發組患者的TS、SDANN、SDNN均低于無再發組，TO值高于無再發組，提示HRT和HRV各指標對AMI后再發心臟事件具有預警作用。

綜上所述，HRT指標TS、TO及HRV指標SDANN、SDNN對于AMI心臟驟停急救患者的預后具有預測價值，以TS值的預測效能最優，TO次之，SDNN預測效能最低。本研究仍存在不足，樣本量較少，隨訪時間也較短，并且只探究了指標的單獨預測效能，后期將擴大樣本量，并針對各指標的聯合評估效能進行進一步研究。