中醫外治法聯合精細化護理對膝關節類風濕關節炎伴骨質疏松患者的影響＊

成瓊 王滔 劉梨

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一類一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病，可發生于任何年齡，高發年齡為40～60歲[1]。目前研究發現其應屬于一類變態反應性病變，其最主要的臨床表現為關節部位的骨質破壞及滑膜炎癥性病變[2]，往往伴隨有不同程度的骨質疏松，現階段RA仍無特效治療方案[3]。RA好發于手部、足部的小關節，但它也會影響膝蓋和其他關節[4]。其中50歲以上是RA伴骨質疏松的多發年齡，資料顯示，該病在全世界的標準化發病率為3.8%，而我國發病率為3%～15.6%，65歲以上人群發病率更是高達68%[5-6]。并且隨著人口老齡化發展，本病的發病率呈現逐年上升趨勢。RA伴骨質疏松主要表現為關節部位的活動障礙，包括關節局部的腫脹、疼痛、僵硬、功能紊亂等，不僅嚴重地影響患者生活質量，并且具有相當高的致殘概率，給患者造成很大痛苦。特別是多數RA患者均合并有骨質疏松癥，在治療及護理過程中很大程度上增加了護理難度及骨折概率，同時如果本病患者護理不當，極有可能直接影響到病變部位的恢復及預后[7]。為提升RA伴骨質疏松患者的臨床療效、護理質量，改善其預后，湖南中醫藥大學第一附屬醫院針對膝關節RA伴骨質疏松患者進行中醫外治法聯合精細化護理干預，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2019年3月及2019年9月-2021年2月本院骨科住院的膝關節RA伴骨質疏松患者120例。納入標準：均已確診為膝部RA伴骨質疏松；意識清晰，能夠正常溝通；持續時間≥3個月；4分≤VAS評分≤8分；1周內未使用鎮痛藥或外用止痛藥，研究期間未進行其他藥物或非藥物治療；無嚴重精神、內科疾病影響治療功效。排除標準：有明確手術指征；經過其他保守治療3個月后，患者癥狀無減輕或明顯加重；有關節骨折和手術史；有先天關節畸形；兼有骨結核、骨腫瘤及其他惡性腫瘤；兼有重度心、腦、肝、腎、血液疾病及發熱；妊娠及哺乳期婦女；局部皮膚損傷、潰爛或皮膚病；有出血傾向的血液病；兼有精神類疾患及不能配合試驗。按就診順序隨機分為常規治療組及聯合治療組，各60例。兩組病程、性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本課題通過醫院醫學倫理委員會評審（審查、符合倫理要求），患者同意進行該次研究并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

常規治療組患者在住院期間給予常規護理及布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字 H10900089，規格：0.3 g/粒），1粒 /次，2次/d與抗風濕藥物DMARDs給藥方案口服治療，其中DMARDs給藥方案為：甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格：2.5 mg/片）7.5～15 mg/周，硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字H19990263，規格：0.2 g/片），0.2～0.4 g/d。常規護理內容包括常規用藥指導、疾病健康指導及相關功能鍛煉等。聯合治療組患者在此基礎上給予中醫外治法聯合精細化護理，其中中醫外治法予本院院內制劑消炎散（生產批號：202103221）進行外敷，具體中藥組成為大黃炭 60 g，側柏葉 60 g，牛膝 30 g，硼酸 30 g，白礬 30 g，梅片 30 g，澤蘭 30 g，薄荷 30 g 等，磨為粉末狀，以礬冰液沖進攪拌為糊狀，隔無菌紗布外敷于關節疼痛處，厚度為2～5 mm，同時借助醫用保鮮薄膜進行固定，外敷3～4 h，1次/d。精細化護理措施包括，（1）精細化健康宣教：患者住院期間及出院前為患者交代與發放健康宣教資料，涵蓋了住院期間及出院期間的生活建議、預防并發癥及其他禁忌等。并囑咐患者及其家屬參與到患者的自我管理中，如發現異常情況應及時告知醫護人員。（2）運動康復指導：醫護聯合指導患者進行日常肌肉收縮及關節屈伸康復運動，并叮囑做好關節部位的維護及保暖，并每5天進行效果反饋，若有異常則進行適當調整。（3）疼痛護理：在健康宣教的基礎上，在院期間指導患者進行自我按摩及關節部位的熱敷，出院后電話隨訪制定情況，并讓患者家屬參與，目的為緩解患者關節部位的疼痛感。（4）日常飲食及運動指導：邀請本院營養科資深營養師為患者的膳食結構進行調整，適當提高膳食中鈣的攝入，促進破壞骨質重建。制定運動處方，進行適當運動推動鈣的吸收利用，改善關節局部的血液流動，減少骨質丟失。兩組均治療4周后評定效果。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 療效評定標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，對患者療效進行分析和判斷。臨床控制：膝關節疼痛及其相關臨床表現消失或基本消失，工作生活基本正常；顯效：疼痛等癥狀明顯減輕，僅在過度工作或天氣變化時出現輕微疼痛；好轉：疼痛等癥狀有所改善，但病情輕重不一，對體力勞動耐受。無效：干預后臨床癥狀無改善，甚至加重[9]。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。

1.3.2 關節腫脹程度 借助浮髕試驗對兩組干預前后關節腫脹程度進行評價：其中浮髕試驗陰性記0分；程度較輕的浮髕試驗陽性記1分；膝關節中髕骨與健康膝關節比較發現輕度隆起記2分；髕骨與健康膝關節比較發現明顯隆起記3分；膝關節髕骨難以向股骨髁下壓記4分[9]。

1.3.3 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評定兩組干預前后疼痛程度的變化；總分0～10分，評分越高，提示疼痛強度越高[7]。

1.3.4 生活質量 借助健康調查簡表（SF-36）評分評估兩組患者的干預前、出院前及出院后1個月的生活質量，涵蓋了情感、生理、社會等8個緯度，分數范圍為0～100分，分數越高提示該患者的生活質量越好[8]。

1.3.5 實驗室指標 在干預前后早晨空腹抽取肱靜脈血，于本院檢驗科統一檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細胞沉降率（ESR）指標。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間均值比較采用兩獨立樣本t/t’檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，兩樣本等級資料比較，采用Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

聯合治療組總有效率高于常規治療組，聯合治療組臨床療效優于常規治療組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組關節腫脹程度比較

兩組干預前關節腫脹程度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后關節腫脹程度評分較干預前下降（P＜0.05），同時聯合治療組關節腫脹程度評分較常規治療組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組關節腫脹程度比較[分，（±s）]

表3 兩組關節腫脹程度比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 干預前 干預后常規治療組（n=60） 2.46±0.38 1.02±0.32*聯合治療組（n=60） 2.44±0.37 0.25±0.07*t值 0.363 1.671 P值 0.357 0.002

2.3 兩組疼痛比較

聯合治療組及常規治療組干預前VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后VAS評分較干預前均顯著下降（P＜0.05），同時聯合治療組VAS評分較常規治療組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛比較[分，（±s）]

表4 兩組疼痛比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 干預前 干預后常規治療組（n=60） 7.58±2.32 1.56±0.10*聯合治療組（n=60） 7.53±2.24 0.53±0.06*t值 0.676 0.876 P值 0.376 0.011

2.4 兩組生活質量評分比較

聯合治療組及常規治療組干預前SF-36評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組出院前及出院后1個月SF-36評分較干預前均顯著提高（P＜0.05），且聯合治療組出院前及出院后1個月SF-36評分比常規治療組更高（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量評分比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質量評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 干預前 出院前 出院后1個月常規治療組（n=60） 57.15±3.075 73.75±5.263*70.56±4.706*聯合治療組（n=60） 57.68±3.013 81.28±5.691*77.86±5.024*t值 1.681 2.405 2.025 P值 0.095 0.019 0.007

2.5 兩組實驗室指標比較

兩組干預前CRP和ESR水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組干預后CRP和ESR水平均明顯降低（P＜0.05），且聯合治療組CRP和ESR水平較常規治療組低（P＜0.05），見表6。

表6 兩組實驗室指標比較（±s）

表6 兩組實驗室指標比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）干預前 干預后 干預前 干預后常規治療組（n=60） 20.71±5.72 12.34±3.24* 40.68±9.63 21.47±5.55*聯合治療組（n=60） 20.18±5.36 6.57±2.32* 40.28±9.57 14.56±4.69*t值 1.351 5.712 0.375 4.527 P值 0.184 0.002 0.685 0.005

3 討論

RA是由多種因素引起的關節部位的慢性疾病，有研究表明，炎性改變及氧化應激等生物學過程在本病的發生、發展中起著了重要作用，同時多導致骨質疏松癥的發生，故臨床上多與骨質疏松癥合并出現，主要表現為關節部位的活動障礙，包括關節局部的腫脹、疼痛、僵硬、功能紊亂等[9-10]。中醫認為膝關節RA合并骨質疏松癥的發病與外傷（閃挫勞損）、肝腎虧虛、風寒濕邪侵襲機體、不良姿勢、負重等因素引起的局部相關經脈閉阻、脈絡不通，氣血瘀滯，不通則痛有關，加之養護失當，進而引發筋骨失養、脊柱功能失衡，發為本病。可歸屬于“痹癥、腰腿痛、骨痹”范疇。病程日久則“久病入絡，久病必瘀”，在治療上應以通暢經絡氣血，氣血調和，則病痛自消[11]。此外，由于中醫外治法具有療效佳、見效快、創傷小、費用低、痛苦輕、副作用少等優勢，因此對治療本病具有一定的優勢[12-13]。本研究所用中醫外治消炎散由中醫經典外用方劑“消炎散”化裁而來[14]。具有調和氣血，活血通絡，清熱利濕消腫的功效，在臨床上多適用于外科腫痛類疾病，并取得了較好的臨床療效[15-16]。

精細化護理是在常規護理的基礎上進一步提出來的護理模式，能夠有效補充常規護理不甚實用、重點不突出、延續性不足等缺點[17]，能夠有效地加速患者康復[18]。在本研究中，通過實施中醫外治法聯合精細化護理干預膝關節RA伴骨質疏松患者，取得了較好的臨床療效，有效地提升了患者的生活質量。精細化護理是臨床護理加強診療及護理質量的必然要求，對提升患者的就醫體驗及提升醫護服務質量存在重大意義。其最終目的為較大程度地改善服務質量，推動傳統的常規護理管理模式向精細化護理管理模式前進，對提升護理治療及臨床療效，減少不良事件的發生具有重要意義[19-21]。在本研究中，經中醫外治法聯合精細化護理干預后，聯合治療組的總有效率為91.67%，顯著高于常規治療組的68.33%（P＜0.05）；干預后，兩組關節腫脹程度評分、VAS評分、CRP及ESR水平均較干預前顯著下降（P＜0.05），同時兩組出院前及出院后1個月SF-36評分均較干預前顯著提高（P＜0.05），其中，干預后，聯合治療組關節腫脹程度評分、VAS評分、CRP及ESR水平均低于常規治療組（P＜0.05），聯合治療組出院前及出院后1個月SF-36評分均高于常規治療組（P＜0.05）。

綜上所述，中醫外治法聯合精細化護理能夠有效改善膝關節RA伴骨質疏松患者的關節腫脹、疼痛情況，并有效改善其生活質量，其具體機制可能與中醫外治法聯合精細化護理能夠抑制炎癥反應有關。