以童趣化理念為導向的整體護理對急性淋巴細胞白血病患兒化療依從性、疲乏程度及不適反應的影響

楊淑芳 李雪玲

急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童多見的急性白血病類型，發(fā)病時患兒骨髓被大量分化停滯的異常造血細胞（白血病細胞）浸潤，導致正常造血功能受抑，血液系統(tǒng)三系減少，出現(xiàn)貧血、出血和感染癥狀[1]。ALL的白血病細胞還可廣泛浸潤髓外組織器官，引起肝、脾、淋巴結(jié)腫大或關(guān)節(jié)、骨痛等癥狀[2]。當前臨床實踐證實，早期、持續(xù)、科學地聯(lián)合化學治療可使大部分患兒獲得完全緩解并延長其無病生存期，但是兒童的心智尚未成熟，意志力較為薄弱，而化療的長期性和不良反應及病痛折磨會給患兒帶來不適，加重患兒的恐懼、焦慮或抵觸心理，使其產(chǎn)生癌因性疲乏，對治療喪失依從性，從而延緩其治療與恢復進程[3-4]。所以對ALL化療患兒采取針對性化療護理措施，以改善上述問題、提高患兒治療的舒適感具有重要意義。本研究旨在探索童趣化理念引導下的整體護理對ALL化療患兒依從性、疲乏程度及不適反應的影響，以期為ALL患兒化療護理管理研究提供理論和實踐支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年1月深圳市兒童醫(yī)院收治的ALL進行化療的患兒116例。納入標準：（1）年齡2～14周歲；（2）符合文獻[5]《臨床診療指南》中的診斷標準，經(jīng)臨床癥狀、體征、血象、骨髓象等檢查確診為ALL并正在接受化療；（3）無神經(jīng)、精神疾病或智力障礙。排除標準：（1）化療期間病情惡化或出現(xiàn)嚴重不良反應而終止治療；（2）合并有其他嚴重內(nèi)科疾病或感染性疾病；（3）患有心理或溝通障礙性疾病。采用隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組58例。對照組，男32例，女26例；年齡2～12歲，平均（6.36±1.17）歲；病程3～25個月，平均（15.23±4.41）個月。研究組，男34例，女24例；年齡2～14歲，平均（6.77±1.31）歲；病程3～31個 月，平均（16.18±4.67） 個月。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究患兒家屬知情并同意，符合國際倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 化療 兩組均采用VDLP[長春新堿（VCR）、柔紅霉素（DNR）、左旋門冬酰胺酶（L-asp）、潑尼松（PDN）]方案進行治療。劑量療程：（1）VCR（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20065857）1.5 mg/（m2·d），最大劑量為 2 mg/次，1 周 /次，共4次；（2）DNR（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20074216）30 mg/（m2·d），1 周 /次，共2～4次；（3）L-asp（協(xié)和發(fā)酵麒麟制藥有限公司，國藥準字 J20100138）5 000～10 000 U/（m2·d），3次/周，共5～10次；（4）PDN（河南利華制藥有限公司，國藥準字 H41022036）60 mg/（m2·d），自化療29 d起減至停藥。

1.2.2 化療護理 （1）對照組實施常規(guī)兒童化療護理。①多飲水、增強營養(yǎng)供給，化療后2 h內(nèi)盡量避免進食，出現(xiàn)嘔吐等胃腸道反應應停止進食；適當限制活動，多休息，注意個人衛(wèi)生，預防感染，保持口腔、皮膚清潔，病房規(guī)律消毒、通風、維持合理溫度濕度。②監(jiān)測生命體征、血象指標，密切關(guān)注患兒病情變化，警惕感染、出血征象出現(xiàn)。③合理選用化療靜脈注射部位，固定針頭或使用留置針、靜脈導管，避免反復穿刺造成組織和血管損傷及出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲等不良反應。④密切監(jiān)控化療后的骨髓抑制、肝腎功能障礙、神經(jīng)炎、出血性膀胱炎等不良反應，并告知醫(yī)生做出針對性處理。⑤患兒心理護理、用藥指導及個人防護指導。（2）研究組實施以童趣化理念為導向的整體護理。①在患兒進行超聲檢查或治療時，可在診室懸掛電視播放動畫，或應用簡單詼諧、色彩鮮亮、新穎奇特的卡通圖畫裝飾兒童診室和治療室，讓醫(yī)院空間立體化、有趣化，通過童趣化視覺引導，為患兒創(chuàng)造一種“童話世界”式就診環(huán)境，在幫助患兒消除恐懼心理的同時吸引患兒注意力。②將ALL疾病知識、檢查方法、化療流程和健康護理要點制作成簡單易懂的卡通圖片或音頻，并用此對患兒及家屬進行健康和護理宣教，引導患兒將卡通人物形象作為配合檢查、治療、飲食和衛(wèi)生習慣養(yǎng)成的榜樣示范，進行模仿學習。③接受化療操作時，通過玩具或游戲的方式引導患兒配合治療，防治化療后的并發(fā)癥。④監(jiān)測患兒生命體征、病情變化及相關(guān)不適反應，預防感染、出血。⑤關(guān)注患兒心理情緒狀態(tài)，利用玩具、動畫視頻或游戲等趣味方法疏導患兒負性情緒。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）依從性。①完全依從：能夠主動配合穿刺等化學治療操作、措施和化療護理，按照規(guī)范堅持完成化療療程；②部分依從：在引導或勸誘后能夠配合化療和護理，完成大部分化療計劃；③不依從：對治療性操作抵觸、完全不配和，引導、勸誘無用。總依從率=（完全依從+部分依從）×100%。（2）疲乏程度。于護理前和護理1個月后，采用中文版兒童多維疲乏量表（PedsQLTMMFS，父母他評版）評估患兒對于化療的疲乏程度，量表包括休息、認知及一般疲乏3個維度共18項內(nèi)容，每項分5級計0～4分，0分：從未有過；4分：總是存在。每個方面總分24分，得分越高表示患兒疲乏程度越嚴重[6]。（3）不適反應。統(tǒng)計比較兩組化療過程中不適反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

兩組依從性比較，研究組的總依從率為91.38%，顯著高于對照組的77.59%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性比較[例（%）]

2.2 兩組化療疲乏程度比較

相比較于護理前，兩組護理后PedsQLTMMFS 3個維度的評分均下降（P＜0.05）；研究組護理后疲乏程度3個維度評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后化療疲乏程度比較[分，（±s）]

表2 兩組護理前后化療疲乏程度比較[分，（±s）]

*與本組護理前比較，P＜0.05。

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2.3 兩組不適反應比較

研究組出現(xiàn)納差13例，負性情緒5例，惡心嘔吐16例，乏力12例，發(fā)熱5例；對照組出現(xiàn)納差25例，負性情緒16例，惡心嘔吐21例，乏力18例，發(fā)熱10例。與對照組比較，研究組納差和負性情緒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），但惡心嘔吐、乏力、發(fā)熱的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不適反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，大部分的ALL患兒通過化療可以達到完全緩解，但因兒童免疫功能與心理狀態(tài)尚未成熟，化療的時耗和副作用將增加患兒心理負擔與痛苦，使患兒對治療產(chǎn)生疲乏，失去正?；顒拥木εc注意力，并時常出現(xiàn)焦慮、憤怒等不良情緒[7-8]。因此，優(yōu)化患兒的化療護理對促進患兒的治療與恢復非常重要。

兒童因年齡小，注意力無法長時間集中，加上病痛的折磨，較易對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生恐懼、排斥心理，害怕就醫(yī)和治療[9]。但同時兒童具有較強好奇心和求知欲，容易被趣味化事物吸引，本研究利用兒童喜歡的元素、卡通動畫等童趣化元素裝飾化療室和超聲室，通過視覺導向，形成較強視覺沖擊效果，吸引患兒注意力，使患兒有置身于“童話樂園”之感，可幫助患兒適應醫(yī)院環(huán)境，并形成愉悅心情，從而在一定程度上緩解其緊張、抗拒心理及疼痛感，提升患兒對醫(yī)院和醫(yī)生的好感，增加其配合醫(yī)生檢查、治療的依從性[10]。利用卡通音視頻進行健康教育，簡單明了又生動有趣，患兒喜愛且較易接受，可讓患兒在玩樂中獲得知識并形成習慣。實施化療操作時，給予患兒玩具或與患兒進行互動游戲，既轉(zhuǎn)移患兒注意力又拉進護理人員與患兒距離，使患兒配合操作[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療依從性高于對照組（P＜0.05），提示在診療過程中的童趣化設(shè)計可以提高患兒的依從性。整體護理是以患兒為中心，圍繞患兒生理、心理、環(huán)境、疾病影響因素和健康指導等多方面實施最優(yōu)質(zhì)的個性化護理，是患兒在全面護理下獲得康復和保持健康[12]。童趣化理念引導整體護理是將趣味性設(shè)計融入個性化護理中，在護理過程中引發(fā)患兒興趣、增加愉悅感，從而緩解恐懼、排斥心理，使其快樂就醫(yī)[13]。另外，患兒依從性的提高也有利于化療與護理工作的開展，有效促進患兒不適反應和并發(fā)癥的防治，研究組納差和負性情緒的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可能就與此有關(guān)。本研究結(jié)果，研究組惡性嘔吐、乏力、發(fā)熱反應發(fā)生率與對照組之間差異不明顯可能與本研究樣本量過少有關(guān)，后期應加大樣本量對此做進一步研究。另外護理后研究組的PedsQLTMMFS多維度評分低于對照組（P＜0.05），提示以童趣化理念為導向的整體護理有益于患兒疲乏程度的減輕。其原因可能為：童趣化整體護理將童趣融入于ALL治療過程，讓患兒把治病當作“游戲”，在充滿關(guān)愛、舒適、快樂的環(huán)境里與疾病抗爭，促進疾病緩解的進程的同時又減少不適反應的發(fā)生，從而減低患兒對于治療的疲乏程度。

綜上所述，趣味化理念指導下的整體護理對于ALL患兒化療依從性具有積極作用，并可有效緩解患兒化療疲乏程度及納差、恐懼情緒等不適反應，具有較高臨床推廣價值。