指動脈靜脈化在末節斷指再植中的運用及臨床預后情況研究

呂占武 王聰靜

一般來說，手指末節平面指斷裂，多因患者骨掌指節受到嚴重外力挫傷、從遠端位置抽出、斜行離斷未能吻合動脈端或過于纖薄等，加之人體手指末節指端的毛細血管分布密集且狹小，而當前原位血管吻合術與再造血管移植術的斷指成活率均不是很理想，故臨床多采取僅吻合動脈神經而不吻合靜脈端配以術后放血來加以治療，取得了一定修復效果，但針對遠指間關節到甲弧影斷指的再植，由于患者皮緣淤血與側支回流比較差，故術后極易造成指體局部壞死或再植失敗，影響到患者預后[1]。而指動脈靜脈化，作為一種斷指重建療法，不僅可實現對患者血流循環的重建與動靜兩脈的徹底吻合，而且指斷痕可塑性較強，術后再植成活率與愈合率也比較好，逐漸被廣泛應用于臨床[2]。故本研究旨在探討指動脈靜脈化在末節斷指再植手術中的應用及其效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院2017年3月-2020年7月42例（42指）末節斷指再植手術患者。納入標準：經CT檢查并結合臨床診斷，均符合末節斷指的相關標準；具備手術指征；臨床資料齊全。排除標準：合并嚴重臟器疾病；精神異常；凝血功能障礙。按照入院先后順序將所有患者分成甲組和乙組，每組21例。甲組中男、女分別為13、8例；年齡20～70歲，平均（38.46±3.23）歲；受傷手指：中指3例，大拇指6例，食指10例，小指2例；受傷至手術時間2～7 h，平均（5.15±1.32）h；受傷原因：電鋸割傷7例，機械沖壓傷5例，重物砸傷3例，皮帶撕裂傷6例。乙組中男、女分別為14、7例；年齡22～69歲，平均（38.17±3.84）歲；受傷手指：中指2例，大拇指7例，食指8例，小指4例；受傷至手術時間2～6 h，平均（5.26±1.14）h；受傷原因：電鋸割傷8例，機械沖壓傷7例，重物砸傷3例，皮帶撕裂傷3例。兩組臨床基本信息比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究的詳細方案已經通過醫院醫學倫理委員會，并獲得審批，同時患者均自愿參與，家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予臂叢麻醉處理，即于患者患指根部扎上橡皮筋或于上臂扎充氣止血帶進行止血處理，止血壓力一般控制在40 kPa，持續時間在90 min以內，用皂液將患者傷手徹底清洗干凈，并用碘伏消毒[3]。同時避免消毒液浸泡到離斷指體，接著于肉眼觀察在實施清創處理，后借助顯微鏡做進一步清創處理，特別是要將血管、肌腱與神經上的污染物徹底清除干凈，清創結束后則進行探查處理并借助顯微縫線對血管、神經與短縮骨折段部分骨質進行標記處理，并借助1枚克氏針固定骨折斷端或融合遠側指間關節[4]。其中，甲組給予常規單純靜脈吻合治療，即將手背側傷口暴露，結合患者手部靜脈條件吻合1～2條靜脈，接著閉合傷口，將掌側傷口暴露，繼續吻合優勢側指動脈，同時顯微縫合線將對側指動脈斷端進行結扎處理，找出雙側指神經修復，最后閉合掌側傷口[5]；乙組給予指動脈靜脈化處理，即將患者掌側傷口充分暴露，尋找優勢側指動脈進行吻合處理，修復指神經，并游離對側遠端指動脈和近端掌側皮下靜脈，徹底修剪挫傷血管段與掌側皮下靜脈，假如血管長度不夠，則可選擇近端非優勢側指動脈健康血管段左右移植來源，同時在吻合動、靜脈時，因管徑不同，操作時需縮小針距，以免出現吻合口瘺，最后有效清除吻合口周邊多余皮膚與軟組織，以免傷口閉合后卡壓血管[6]。

術后，兩組患者均被給予相關干預措施，如：術后指導患者常規保暖，叮囑其禁煙并避免接觸吸煙者；術后常規給予患者抗凝、擴充血容量與抗炎、抗痙攣等處理，若患者術后伴有急性疼痛，應及時進行鎮痛處理，可采用杜冷丁肌注處理，并在24 h后合理使用帕瑞昔布鈉，以達到長期鎮痛的效果，同時口服止痛片，以幫助患者緩解術后疼痛與焦慮情緒[7]。術后每隔8小時監測1次患者再植指體血循環情況，若伴有血管危險，及時找出原因，并根據患者的實際情況拆除傷口縫合線，吻合血管，并于傷口周圍滴注利多卡因進行抗痙攣處理，同時用低分子肝素鹽水紗布濕敷傷口，或采取指端放血、拔甲放血處理，若經保守治療無效，則需在術后24 h內急診探查患者血管情況[8]。動態觀察患者再植指體血循環穩定情況，根據患者恢復情況指導其展開術后早期下床活動，積極做好康復訓練，出院前叮囑其術后6～8周來院復查，根據X線片結果酌情拔除克氏針[9]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術后斷指再植恢復情況：比較兩組術后斷指成活率及一期愈合率。成活的判斷標準為，斷指接上指體后，指頭通血變紅潤，如果1周后還是色澤紅潤，飽滿，有溫度，毛細血管反應較好，傷口沒有明顯感染，沒有明顯發黑、變干，則表示指成活。（2）術后相關指標：術后6個月，觀察比較兩組患者指甲長度、兩點辨別覺與遠端指間關節活動度，其中兩點辨別覺根據“英國醫學會”制定相關標準進行，即在患者閉目情況下，用分開的雙指規對兩點皮膚加以刺激，若存在兩點感覺，則縮短兩指規距離，直至患者自述一點感覺[9]。（3）術后并發癥：比較兩組術后并發癥，包括感染、指甲畸形及血管危象。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，術后相關指標等采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，并發癥發生率等采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后斷指再植恢復情況比較

術后發現，甲組斷指再植成活率為71.43%，乙組成活率為95.24%，乙組成活率高于甲組（P＜0.05），同時乙組斷指一期愈合率顯著高于甲組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后斷指再植恢復情況比較[例（%）]

2.2 兩組術后相關指標比較

術后6個月，乙組指甲長度長于甲組，遠端指間關節活動度顯著大于甲組，兩點辨別覺顯著短于甲組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后相關指標比較（±s）

表2 兩組患者術后相關指標比較（±s）

組別 指甲長度（mm）兩點辨別覺（mm）遠端指間關節活動度（°）甲組（n=21） 11.88±2.12 7.49±0.73 45.21±3.12乙組（n=21） 14.34±2.71 4.62±0.32 62.05±4.33 t值 3.276 16.501 14.560 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后并發癥比較

術后，甲組并發癥發生率為28.57%，較對照組的4.76%高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較

3 討論

有研究指出，人手指的背側靜脈是從甲根逐步向中心上升的，而且在遠側指間關節或者在稍遠的地方匯聚成1～2條干靜脈，一般末節指腹兩側均有靜脈，因此，針對部分基層醫院顯微鏡放大倍數普遍不高的背景，臨床末節斷指再植血管與神經吻合的最佳解剖區定在患者遠側指間關節到指甲中1/3稍遠區[10-11]。但因患者手指外傷斷指誘發原因與病情復雜多變，加之個體解剖差異性影響，造成斷指再植手術中并不能準確找到合適血管，即使手指靜脈回流主要集中于手指背側靜脈，但是由于末節指體背側的結締組織非常緊密，且靜脈管經相對比較細，加上末節掌側靜脈血管管徑較粗而管壁薄，在末節離斷之后，其遠端掌側靜脈因為無血液充盈，難以尋找，因此，在末節斷指再植術中，如果要構建掌側靜脈回流，同僅僅吻合背側靜脈或吻合掌側靜脈等手術處理方法相比，選擇遠側動脈靜脈化來吻合近端掌側動脈處理法具有一定解剖優勢，應用效果更好，不僅能將無法采取動脈吻合的手指同復合組織離斷傷手指實現再植和再造，還能建立起良好的血液回流通路，從而最大限度減少了術后指體腫脹情況的出現[12-13]。

故本次研究中，乙組患者均被給予指動脈靜脈化處理，結果顯示，該組患者術后斷指成活率與一期愈合率分別為95.24%、90.48%，均顯著高于接受常規單純靜脈吻合的甲組患者的71.43%、61.90%（P＜0.05），且經術后6個月，乙組患者斷指再植術后指甲長度長于甲組，遠端指間關節活動度大于甲組，兩點辨別覺顯著短于甲組（P＜0.05），且乙組并發癥發生率比甲組更低（P＜0.05），這就說明指動脈靜脈化處理的整體治療效果更佳。

總而言之，對于臨床末節斷指再植手術患者，于術中實施指動脈靜脈化處理，不僅可明顯提高患者術后斷指成活率與一期愈合率，還能盡早改善患者斷指關節活動度，并大大減少術后并發癥的發生，整體治療效果顯著，值得臨床大力推廣應用。