脊柱骨折術后病人TPB護理模式的構建及應用研究

鄭海倫，郭金花，王 珊，陳恒梅

脊柱骨折是指脊椎骨、關節及相關韌帶處因直接或間接暴力作用下而引起的骨折損傷類型，主要表現為局部疼痛、脊柱畸形、活動受限等，隨病情發展會出現大小便失禁、脊柱功能喪失甚至癱瘓，影響病人功能活動及生活質量[1]。手術是臨床首選治療方式，具有創傷小及恢復快等優點，可有效解除病人脊髓受壓，維持和糾正脊柱畸形癥狀和穩定，提升其生活質量。但手術作為侵入性操作，會對脊柱骨折病人產生身心應激反應，且術后制動易增加病人腹脹、切口感染等并發癥發生風險，影響手術結局與疾病康復[2]。因此，提供持續康復和延續護理在內的醫療模式，幫助病人掌握疾病知識與自護技能，有利于提高其自我管理能力和康復持續性。傳統護理以經驗性護理為主，形式單一且持續性評價機制缺乏，導致病人依從性低下，影響康復效果與進程。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)是在理性態度理論上提出的行為理論模式，核心目標為轉變病人行為態度，增強其對健康行為習慣的益處感知力，繼而影響病人行為意向或行為[3]。為此，本研究旨在脊柱骨折術后病人中構建TPB護理模式，并探究其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年6月—2021年7月收治的84例脊柱骨折病人作為研究對象，納入標準:經X線或CT確診為脊柱骨折[4]；無其他既往病史；無凝血功能障礙者；對本研究知情且自愿參與；具備正常溝通能力；排除標準:存在精神障礙者；合并惡性腫瘤且生命體征不穩定者；由其他原因導致的病理性脊柱骨折；存在嚴重心腦血管疾病者。根據抽簽法將其分為對照組和觀察組各42例，對照組男24例，女18例；年齡25～76(45.58±8.34)歲；骨折原因:車禍22例，墜落傷15例，重物砸傷5例；穩定性骨折20例，不穩定性爆裂骨折22例。觀察組男23例，女19例；年齡25～75(46.87±7.56)歲；疾病原因:車禍22例，墜落傷16例，重物砸傷4例；穩定性骨折18例，不穩定性爆裂骨折24例；兩組病人基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規護理，包括入院宣教、術前教育、術后早期康復鍛煉、飲食指導、體位護理、傷口清潔、感染防控、出院指導(用藥、復查時間)等。觀察組在此基礎上構建TPB護理模式并應用，具體如下。

1.2.1 TPB護理模式的構建

1.2.1.1 成立課題小組 由臨床護理、醫療等7名專科領域護理人員共同建立課題研究小組，其中脊柱外科主管護師1人，護士長1人，專科護士3人，主任醫師1人。主要任務為前期負責查閱文獻，確定研究主題，制定專家函詢問卷，遴選函詢專家，分析專家提供的意見和評分結果，查閱文獻及問卷發放和回收整理等工作，并共同參與脊柱骨折病人TPB護理方案的制定與指導工作。

1.2.1.2 咨詢專家 根據研究目的和標準，將綜合性三級甲等醫院從事醫學教育、臨床醫學、脊柱外科、臨床護理等領域的16名專家遴選為本次咨詢專家。納入標準:脊柱外科工作年限均≥10年；擁有中級及以上職稱；在本課題研究領域具有較高學術水平；自愿并積極參與2輪專家函詢和疑難解答。函詢專家年齡34～52(42.31±2.47)歲；工作年限:10～19年9人，20～29年6人，≥30年1人；專業職稱:主管護師7人，副主任護士6人，主任護師3人。

1.2.1.3 文獻檢索和內容篩選[5]在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，分別確定中文檢索詞“脊柱骨折”“手術治療”“護理”“康復”“計劃行為理論”等主題詞，英文檢索詞 "spinal fracture" "surgical treatment" "Rehabilitation" "Theory of Planned Behavior"等，分別在PubMed、中國知網、維普/萬方數據庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫學文獻服務系統等臨床顧問醫學等處查閱，將檢索出的文獻按照“與脊柱骨折手術護理相關”作為納入標準，經全文閱讀、去重標題、摘要濾過等納入37篇有效文獻。

1.2.1.4 專家函詢問卷的制定[6]小組成員通過護理特異性、可操作性、與康復護理密切相關性等指標篩選原則，評定指標體系條目結構、歸類及表述，并根據TPB理論核心因素(行為態度、主觀規范、知覺控制行為)，經反復討論和總結最終初步構建37個指標、3個維度的函詢專家問卷。采用電子信函或親自發放的方式反復咨詢專家組成員，開展兩輪詢函咨詢調查并回收問卷，對專家咨詢結果進行收集和分析匯總，按照條目篩選標準(變異系數≤0.25，重要性和可操作性賦值均數≥3.5)及小組討論后進行刪減或增改工作，最終確定脊柱骨折手術病人TPB護理方案的具體內容，見表1。

表1 脊柱骨折手術病人TPB護理框架

1.2.2 TPB護理模式的應用

1.2.2.1 成立護理小組 由具備豐富疾病治療與護理經驗的脊柱外科醫生1人、護士長1人、護士2人共同成立該小組，明確組內成員護理工作，其中醫生負責病情評估與康復指導工作、病人復診與評估工作，護士長負責TPB護理方案的培訓、實施與評價等；護士負責資料整理以及干預方案的具體實施。通過科室內學習、講座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期組織護理人員專業知識培訓，涵蓋脊柱骨折特點，病人康復重點、TPB模式的應用、發展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 行為態度干預內容 ①入院當天進行基本信息評估，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進行疾病知識宣教，術前應著重介紹術前準備、注意事項、術中配合、麻醉介紹、手術效果和流程、術后不良反應等；術后應重點為其講解相關康復內容與并發癥預防等；出院時應做好出院指導、居家護理事項、居家康復鍛煉重要性、藥物介紹、院外注意事項、入院復查時間等方面宣教。②實時評估病人心理狀態，積極尋找心理問題的影響因素及時給予疏導，采用音樂和認知療法來緩解病人不良心理狀態，通過播放音樂等方式轉移病人注意力，利用病房電視、廣播等定時播放疾病知識，減少焦慮感和恐懼感。

1.2.2.3 主觀規范干預內容 ①利用榜樣激勵效應：邀請恢復良好病人分享個人身心健康觀與經驗，健康知識獲取渠道與方式、自我情緒調適及健康行為轉變經驗，示范康復困難處理技能，樹立其康復信心。同時激發病人家庭支持系統，促進家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足病人心理、精神需求，增強其心理彈性。②基礎護理：嚴密監測生命體征、大小便與切口情況；受壓部位、骨隆突部位墊氣墊或軟墊預防皮膚受損；術后3 d嚴格控制體位，定時翻身，做好動態化疼痛評估與護理工作；密切觀察引流液顏色、量、性質等，評估腦脊液漏、出血情況。③疼痛護理：采用視覺模擬評分法(VAS)對病人實施動態化疼痛評估，并提供分級疼痛護理服務，通過轉移注意力、深呼吸、藥物止痛等多種形式減輕疼痛。④早期康復鍛煉：根據實際情況制訂康復鍛煉計劃，術后1～3 d主動及被動直腿抬高、股四頭肌收縮、膀胱功能反射刺激；4～6 d行早期臥位康復訓練、上肢移動身體、翻身；術后7 d逐漸完成坐位平衡—雙手支撐坐起—雙手離床訓練；術后2～4周行斜板直立訓練、佩戴支具固定關節行走康復訓練。期間根據恢復情況調整運動強度及頻率。

1.2.2.4 知覺行為控制干預內容 ①采用預見性理論實施動態化并發癥風險評估，加強受壓皮膚的觀察與感染、靜脈血栓指證，并制定標準預防措施表與預防措施核查表，對病人實施規范化風險管理，持續追蹤術后病人并發癥指證與防治方案的落實。②出院前組織集體式教育分享/交流會，共同觀看影片或編制勵志話劇，相互交流飲食、治療、康復、病情監測及情感等方面經驗，幫助病人樹立康復信心，提升積極應對能力。③出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、2個月分別由護士通過微信群掌握病人傷口愈合、康復鍛煉進度、情緒狀態、軀體不適或康復疑問等內容。并上傳功能鍛煉的動作分解視頻，反復普及院外康復鍛煉的重要性，對微信未及時回復或未完成者可結合電話隨訪形式，實現多層次多渠道多模式的隨訪過程，增強院外康復依從性與自我管理能力。

1.3 觀察指標 ①依據Morisky等推薦的依從性調查[7]，圍繞脊柱骨折病人服藥、康復鍛煉、脊柱保護、飲食管理等問題自行設計脊柱骨折病人遵醫行為調查問卷，該問卷共10個條目，采用1～3分計分法，總分30分，分數越高表明遵醫行為越好。②采用ROM功能障礙評定量表[8]評估兩組干預后脊柱功能康復情況，本研究選取其中頸椎(屈曲、伸展、側屈、旋轉)、胸腰椎(屈曲、伸展、側屈、旋轉)關節活動度兩維度進行評估，活動度越大，則表明脊柱功能康復情況越好。③統計比較兩組病人并發癥發生情況與疼痛程度，并發癥包含術后感染、腦脊液漏、壓瘡、靜脈血栓、便秘等；疼痛程度采用VAS[9]進行評定，分數范圍0～10分，分數與疼痛程度成正比；并發癥發生率越低、疼痛程度越輕則表明病人康復結局越好。

2 結果

表2 兩組病人遵醫行為比較 單位:分

表3 兩組病人脊柱功能康復情況比較

表4 兩組病人康復結局比較

3 討論

3.1 脊柱骨折病人TPB護理模式構建的重要性 脊柱是人體重要承重器官，具有保護脊髓/內臟器官承重及全身運動協調控制功能，脊柱骨折是骨科常見病癥，以直接性外力或高處墜落為主要損傷，約占全身骨折的6%[10]。手術為恢復脊椎序列、重建脊椎穩定性并解除脊髓壓迫的重要手段，但術后功能康復是序慣且連續的過程，康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境密切相關。傳統護理多為經驗性護理，以護士個人專業能力與工作經驗為依托，缺乏參考性科學文獻依據，護理行為欠缺規范性、專業性與針對性，臨床護理效果與滿意度有待提高。TPB護理模式是多種行為改變理論，以綜合認知和外部環境因素為依據行為理論模式，其將個體健康行為的產生歸結于行為意向的高低，并充分詮釋行為意向與行為態度、主觀規范和知覺行為控制三要素的相互機制[11]。其認為，通過影響個體行為態度，強化主觀因素的控制，能有效激發個體正性知覺意識，進而增強行為控制潛力，促進個體行為意向和行為的改變[12]。大量研究證實，該模式與常規護理比較具有專業性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優勢，且在臨床圍術期護理、疾病宣教、健康相關行為改善等領域獲取可觀應用價值[13]。

3.2 TPB護理模式構建的科學性 臨床以促進骨折愈合、預防肌肉萎縮、慢性疼痛及消除長期制動對機體的負性影響為該癥基礎康復目標，提供持續康復和延續護理在內的醫療模式，幫助病人掌握疾病知識與自護技能，有利于提高病人自我管理能力和康復持續性，也是提高病人疾病預后轉歸的重要切入點。本研究TPB護理方案的構建以循證為基礎，以脊柱骨折病人術后護理與計劃行為理論為構建目標，在“結構-過程-結果”模式的理論框架下，經嚴密文獻檢索、評定后結合臨床實踐經驗、專家意見及病人體驗等因素，設計嚴謹且系統的脊柱骨折病人計劃行為理論指標內涵。采用德爾菲專家咨詢法開展兩輪專家詢函問卷調查，對方案進行修訂和增減，為研究方案的構建和實施提供理論性基礎和依據，確保該方案或指標的可靠性[14]。在兩輪專家詢函問卷調查中，經統計檢驗，專家應答系數均為100%，函詢專家權威系數為Cr=0.87(Cs=0.84，Ca=0.88)，專家權威系數>0.80，表明咨詢專家均具有權威性；專家咨詢意見和協調系數為0.275～0.387，經檢驗具有統計學意義(P<0.001)，表明專家意見和協調程度較好；研究指標篩選的標準為變異系數≤0.25，重要性賦值均數≥2.5，表明護理內容均具有較高信效度，結論科學可靠[15]。

3.3 TPB護理模式在脊柱骨折病人中的應用

3.3.1 TPB護理模式能顯著提高病人遵醫行為 遵醫行為是指病人在尋求醫療后其行為與臨床醫囑的符合程度，以及藥物使用及時性和準確性的綜合評估，脊柱骨折疾病認知、健康信念與自我管理能力可對其遵醫行為與治療依從性起決定性作用[16]。本研究TPB護理模式后，結果顯示，觀察組遵醫行為各維度得分顯著優于對照組(P<0.05)，其原因可能為:TPB模式根據其獨特性實施健康信心、決策控制、專業技能與情感支持等多方面循環互動，進而影響病人情感行為，改善其認知評價與情感反應，激發內在動機，改變病人原有行為態度和主觀規范，掌握自身問題應對方式與能力，影響并促進其健康行為的維持。其中多形式健康教育宣教可為病人提供治療、疾病、康復等方面教育，幫助病人理解和個體化相關行為的有利或不利因素；同伴教育與家庭支持的實施，有利于病人克服心理障礙，激發病人行為改變動機，引導病人健康行為的產生。同時從康復整體出發，為病人出院后提供系統性、持續且連貫的康復護理，完成醫院-家庭康復信息的轉換，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和遵醫行為，有助于功能康復的持續改善，優化其生活質量。

3.3.2 TPB護理模式能有效促進病人功能康復 脊柱功能是判斷術后病人治療及康復質量的重要指標，頸椎與胸腰椎活動度為評價脊柱功能的主要因子，既往研究顯示，多數病人因疾病認知匱乏、術后疼痛、軀體制動等因素導致術后康復信心低下，累及脊柱功能康復進程[17]。本研究TPB護理模式實施后，結果顯示，觀察組脊柱功能康復情況顯著優于對照組(P<0.05)，其結果可能為:既往臨床醫護人員通常忽略實際鍛煉對疾病康復影響與病人參與積極性，易出現過度、過早鍛煉，造成脊柱二次損傷，加重病人術后病情或阻礙康復進程。本研究將康復理念與精準型、需求型護理的核心思想貫穿于病人術后重點護理環節，制定涵蓋生理、心理、疾病等多方面宣教內容，以促進功能康復為原則，在保證脊柱穩定情況下開展符合病人各階段的康復鍛煉活動，保證康復訓練持續性、正確性與有效性，促進病人功能恢復。此外術后并發癥作為評定手術安全性及臨床護理質量的獨立預測因子，可對病人治療結局與生活質量起直接影響。TPB護理模式通過提供多維度術后護理服務，集合以病人為中心的針對性護理及治療措施，通過疼痛護理幫助病人緩解術后心理應激，通過醫療知識傳播，幫助病人掌握和避免各種危險因素，強化護理人員的風險防范意識，制定針對性風險識別和預防措施，通過密切觀察、準確辨識、實時監控，進而有效控制并發癥風險，促進術后康復結局。

綜上所述，TPB護理模式的構建與應用，通過強化病人疾病認知，完善醫護患間的溝通互動機制，激發病人康復鍛煉主觀能動性，能顯著改善脊柱骨折病人術后康復效果和進程，促進脊柱功能康復，提升病人遵醫行為，改善病人生活質量。