COM-B模型為基礎的管理平臺干預對2型糖尿病病人健康素養水平、自我管理能力及自我效能的影響

武園園，張亞偉，朱淑青

2型糖尿病(T2DM)主要與胰島素抵抗、胰島素分泌不足有關，主要臨床表現為多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕[1-2]。目前，臨床上有關T2DM的發病機制尚無定論，相關研究表明，高熱量飲食、肥胖、缺乏鍛煉、遺傳等因素均為T2DM的主要病因，血脂異常及高血壓等因素也會增加患病風險[3-4]。臨床數據顯示，我國T2DM的患病率每年不斷增加，其中老年人較為多見，若不及時治療，會引發嚴重并發癥，從而嚴重威脅身體各重要器官[5]。該疾病屬無法根治的終身疾病,要求病人終身堅持藥物治療、飲食、運動及血糖監測，多數專家認為病人的自我管理能力與整體康復效果密切相關[6]。給予常規健康教育可一定程度提高病人健康水平，但改善效果欠佳。能力、機會、動機—行為(COM-B)模型是一種行為改變模型，其中動機代表病人對疾病管理的反應，能力代表病人面對疾病時的狀態，機會指外部因素對病人良好行為的促進作用，主要針對病人健康行為進行干預。基于此，本研究現采用基于COM-B模型為基礎的管理平臺對T2DM病人進行干預，觀察病人自我管理能力、自我效能、健康素養水平的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據擲幣法將本科2020年1月—2021年6月收治的89例T2DM病人分成對照組44例和觀察組45例。對照組男24例，女20例；年齡61～86(73.34±3.51)歲；病程2～13(7.13±2.32)年。觀察組男25例，女20例；年齡60～87(73.24±3.61)歲；病程2～14(7.14±2.31)年。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。選取標準：①符合T2DM診斷標準[7]；②臨床資料完整；③病人家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴有急性感染者；②糖尿病嚴重并發癥者；③合并心臟病者；④存在精神、認知障礙；⑤中途退出者。

1.2 干預方法 給予對照組常規健康教育。建立病人檔案、糖尿病知識講座、發放健康手冊等。根據病人需求提供血糖監測、常規健康指導、免費咨詢等。給予觀察組基于COM-B模型構建的糖尿病病人自我管理平臺干預。①組建干預團隊，其主要職責為在線指導病人問題、平臺監督、網絡指導相關內容編寫、病人診治管理等。②針對糖尿病病人構建自我管理平臺，并根據病人生活狀況，制作平臺應用程序(APP)，采用B/s架構，選用MySQI集群模式作為數據庫，使用阿里云服務器進行網絡運行。該平臺以糖尿病病人行為的發生為主要出發點，設置六大版塊，版塊項目如圖1所示，基于網頁醫院應用端和病人智能手機應用端。模塊主要功能詳見圖1。③實施過程。Ⅰ為準備期，為病人建立健康檔案，指導病人掌握APP的使用；評估病人病情，制定針對性管理目標；對病人現存不良飲食行為進行強化教育，強調飲食管理重要性。Ⅱ為應用期，漲知識：課堂內容如圖1所示，病人通過平臺進行學習，了解全面的控糖知識，按照“專家講座”“健康飲食”“最新資訊”“糖友家園”4個維度學習。心理護理：通過平臺向病人發送電子問卷，評估病人心理狀況，結果正常者傳授其情緒管理技巧(注意力轉移、表達性書寫等)；結果異常者行心理干預(認知行為療法、正念干預等)。專家咨詢：干預期間，病人可通過APP提出問題，團隊成員需及時對病人提出的問題作出反饋。溫馨提示：APP可通過病人用藥習慣，系統自動生成用藥提醒。自我監測：病人每日在APP上檢測血糖，并上傳運動記錄和每日食譜到APP上，每天上傳1次。干預團隊通過APP后臺能夠隨時監測病人血糖，出現異常時及時反饋；通過查看病人運動記錄和食譜，判斷其合理性。同時鼓勵管理較好病人，采用打電話的形式對管理較差病人進行單獨指導。交流支持：APP將病人分成多個小組，組內病人之間通過多種形式進行交流，同時分享各自的糖尿病管理經驗，干預團隊通過APP為病人提供信息、情感、評價等多方面支持，以提高病人糖尿病自我管理信心。所有病人均為出院后干預，干預時間為6個月。

1.3 觀察指標 ①自我管理能力：干預前后采用自我管理行為量表(SDSCA)[8]進行評估，主要評價過去7 d內的自我管理能力，包括普通飲食管理、特殊飲食管理、運動管理、血糖監測管理、足部護理、藥物管理6個維度，共11個條目，每個條目評0～7分,總分0～77分，分值越高表示病人自我管理能力越好。②自我效能：干預前后根據自我效能量表(DSES)[9]評估糖尿病病人自我效能,該量表由王璟璇等[10]翻譯引進，包括飲食控制、規律鍛煉、遵醫囑用藥、血糖監測、足部干預、處理異常血糖等6個維度，共26個條目，每個條目評1～5分，總分26～130分,評分越高說明病人自我效能越好。本研究中該量表Cronbach′s α值為0.92,信效度較好。③健康素養水平：于干預前和干預6個月后，采用糖尿病健康素養調查問卷評估病人健康素養水平,該問卷由李燕飛等[11]編制引進，主要包括健康知識、健康行為、健康技能、健康信念等4個維度，共20個條目，每個條目評0～2分，總分0～40分，分值越高表示健康素養水平越高。

2 結果

表1 兩組病人干預前、6個月后自我管理能力比較 單位：分

表2 兩組病人DSES評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前、6個月后健康素養水平比較 單位：分

3 討論

T2DM是一種臨床上常見的糖尿病類型之一，常由多種病因引起機體無法有效利用胰島素或胰島素分泌不足，從而造成血糖水平升高[12]。胰島細胞分泌胰島素，起到調節血糖水平的作用，若胰島細胞受損，會造成胰島素分泌不足，從而無法有效調節血糖水平，導致血糖水平持續升高；部分病人胰島細胞功能雖正常，但存在胰島素抵抗，故無法利用胰島素，引起血糖升高[13-14]。由于該疾病為長期慢性病，故科學合理的健康教育是控制疾病的關鍵，其目的是讓病人了解疾病相關知識，同時改變病人的飲食習慣、生活方式以及觀念,從而提高病人遵醫行為和治療依從性,以控制血糖,并預防并發癥的發生,提高病人生活質量[15]。

本研究結果顯示，干預后觀察組病人各維度SDSCA評分明顯高于對照組，觀察組病人各維度DSES評分明顯高于對照組，說明基于COM-B模型為基礎的管理平臺改善自我管理能力和自我效能優于常規健康教育。常規健康教育是針對病人疾病進行常規干預，干預效果一般[16]。基于COM-B模型為基礎的管理平臺干預將行為的發生(動機、能力、機會)作為其核心觀點，管理平臺通過以上3個層面為病人構建健康管理方案，病人能夠通過平臺隨時了解疾病相關信息，醫護人員通過平臺能實現對病人的監督和全程管理，從而改善醫患溝通效率，病人通過該管理平臺主動自我監測血糖、掌握糖尿病管理技術，促進病人提高自我管理能力[17]；通過患友之間的交流支持，病人感受到行為改變的可能性，相比單純的語言式健康教育，能更有效激發T2DM病人的自我效能[18-19]。

本研究發現，干預后觀察組病人健康素養水平改善幅度高于對照組，說明基于COM-B模型為基礎的管理平臺可改善健康素養水平，優于常規健康教育。常規健康教育一定程度能改善病人健康水平，改善效果有待提高。基于COM-B模型為基礎的管理平臺通過專家咨詢模塊，了解病人問題、期望及需求幫助其明確的實際問題，并將其最關心的問題作為干預的重點內容,同時鼓勵病人積極參與健康管理，提高學習興趣以及自我管理水平；通過持續評估病人心理狀態，以及病人反饋信息和群內交流發現，及時糾正病人負性認知，從而改善其負性心理；鼓勵病人積極表達情感，以改變其面對疾病的態度,激發內在潛能,從而使病人更加積極地采取健康行為。另外，該平臺通過溫馨提示模塊，制訂計劃和設立目標，可促進病人行為的改變,從而不斷提高病人健康素養水平[20-21]。

綜上所述，基于COM-B模型為基礎的管理平臺干預T2DM病人，能改善病人自我管理能力、自我效能、健康素養水平。由于本研究樣本不足數據采用問卷調查的形式收集，可能存在報告偏倚或回憶偏倚，從而影響結果的精確性，關于基于COM-B模型為基礎的管理平臺的干預機制有待后續大量研究證明。