個性化感受式MT療法在室間隔缺損修補術患兒術后康復中的應用價值及其對疼痛指標及血漿皮質醇水平的影響

郭佳麗，段 荷

臨床上最常見的先天性心臟病之一就是室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)[1]，約占先心病的20%。主要是因為在胚胎時期，室間隔發(fā)育不全，在兩心室之間產生的異常分流，形成交通異常的一種病癥。較小的VSD可能會自行閉合，不會引起明顯的臨床癥狀，較大的VSD不能自行閉合[2]，而且會增加心臟負荷，出現(xiàn)發(fā)紺，一般采用介入治療或手術治療。一般VSD修補術后干預以常規(guī)干預為主，對患兒身體進行細致的照顧，但患兒年齡較小，配合度差，一般干預很難達到較好的效果。音樂療法(music therapy，MT)[3]集音樂、心理學和醫(yī)學為一體，主要以音樂為主促進身心健康。感受式MT作為音樂療法的分支，是一種被動式音樂療法，使病人全身心投入音樂，感受音樂，轉移注意力，輔助治療病癥。個性化MT是為病人量身定制最佳的音樂治療方案。本研究探討個性化感受式MT應用于VSD術后患兒康復的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2017年7月—2020年6月收治的115例兒童室間隔缺損修補術后患兒作為研究對象，采用隨機抽樣法分為觀察組和對照組，對照組57例，其中男孩32例，女孩25例，年齡2.5～6.5(4.56±1.23)歲；缺損直徑5.5～8.5(7.02±1.25)mm。觀察組58例，其中男孩35例，女孩23例；年齡3～7(5.07±0.95)歲；缺損直徑5.0～8.5(6.37±1.26)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合VSD診斷標準[4]；②室間隔缺損直徑大于5 mm或臨床表現(xiàn)較嚴重的患兒；③患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①患兒患有其他感染性疾病；②患兒意識障礙，無法配合；③有聽力障礙者。

1.2 方法 在行室間隔缺損修補術術后，給予對照組常規(guī)干預措施，包括心理干預；臥位干預；生命體征檢測；呼吸系統(tǒng)管理；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測；保證血壓、心率和心律、中心靜脈壓、尿量、尿色無異常；胸腔引流管、心包縱隔的干預；體溫觀察；飲食干預；預防感染。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合個性化感受式MT對患兒進行干預。具體方法如下。①創(chuàng)建個性化音樂曲目：干預人員與每個患兒家長溝通，詢問并收集患兒平時喜愛的音樂，包括胎教音樂、父母平時喜歡唱的或者幼兒園老師教的歌曲等；干預人員在收集音樂時，優(yōu)先選擇優(yōu)美舒緩或活潑明快的音樂；根據(jù)患兒的情況不同，分類并建立個性化音樂曲目，保存到音樂播放器中。②管理音樂播放器：使用由科室提供的統(tǒng)一播放器，干預人員確保播放器正常使用，需每天檢查播放器的功能，每周定時維修，及時充電；干預人員每天用75%的乙醇對播放器消毒，防止交叉感染。③個性化感受式MT的實施：一般選在08:30～09：00和15：00～15：30，由護士為患兒有規(guī)律地播放預先選擇好的個性化感受式音樂曲目，將患兒床頭抬高45°，使其更好地聆聽，一般播放音量在40～60 dB，播放時間為30 min；根據(jù)患兒情況隨時調整播放音量及播放音樂的旋律、節(jié)奏、強度，如果患兒心率較快、煩躁不安，可以播放一些相對較緩慢、輕松的音樂，如果患兒心率較慢，病情嚴重，可以播放一些相對興奮、明快的音樂。兩組干預方式均持續(xù)1周。

1.3 觀察指標 ①術后疼痛指標：分別采用兒童疼痛行為量表(The face legs activity cry consolability behavioral tool,FLACC)和視覺模擬量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對患兒術后24 h、48 h疼痛程度進行評分，滿分10分，分數(shù)越高表示患兒的疼痛感越重，并記錄額外鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。②身心應激水平指標：記錄干預前后的各項身體指標，使用魚躍電子血壓計YE690A[批準文號：蘇械注準20162200402(準)]測量收縮壓、心率，正常收縮壓為100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，正常心率60～100/min；使用全量程C反應蛋白檢測試劑盒(膠體金法)(注冊證號：蘇械注準20172400745)測定C反應蛋白值；使用Mindray血氧飽和度監(jiān)護儀PM-60(注冊證號：粵械注準20172210114)檢測血氧飽和度；使用皮質醇測定試劑盒[批準文號：國食藥監(jiān)械(進)字2012第2404050號]檢測患兒08:00的血漿皮質醇水平。③臨床康復指數(shù)：分別記錄干預前后的評分，使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評價患兒睡眠狀態(tài)，滿分21分，分數(shù)與睡眠質量成反比；采用狀態(tài)焦慮表(State Anxiety Inventory，S-AI)評價患兒焦慮狀態(tài)，分值最小20分，最大80分，分數(shù)與焦慮程度成正比；采用流行病學調查中心用抑郁量表(Centerfor Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD)評價患兒抑郁狀態(tài)，總計30分，分數(shù)與抑郁程度成正比；記錄拆線時間和住院總時間。

2 結果

表1 兩組病人術后疼痛指標比較

表2 兩組病人應激水平比較

表3 兩組病人各指數(shù)比較

3 討論

VSD是一種較為常見的先天性心臟畸形，主要是由于基因遺傳或母體因素所致[5]。單基因或多基因的遺傳缺陷，母體在孕期接觸有害物質、病毒感染、接觸放射因子、服用藥物、子宮內環(huán)境變化均可引起疾病。一般VSD較小無影響，缺損較大可造成心力衰竭或呼吸困難，甚至會對生長發(fā)育造成影響。VSD修補術患兒一般年齡較小，對術后患兒進行有效的干預措施可使患兒康復加快。臨床上常用常規(guī)干預，此法較籠統(tǒng)，不同患兒擁有不同個性，個性化音樂療法針對不同個性患兒定制個性化曲庫，為患兒提供更細致的干預治療[6]。

影響室間隔手術患兒術后康復的重要因素之一就是術后疼痛，由于手術時的應激和刺激，不免給病人帶來創(chuàng)傷，損傷神經末梢，從而引起疼痛。術后疼痛不利于患兒心臟的恢復[7]。在本研究中，觀察組術后疼痛指標及鎮(zhèn)痛藥物使用量均小于對照組，說明個性化音樂療法可減輕VSD患兒修補術術后康復中的疼痛，且效果好于常規(guī)干預措施。原因在于，音樂療法采用音樂對神經系統(tǒng)進行干預，在病人傾聽音樂時，腦垂體會受下丘腦和邊緣系統(tǒng)的影響，分泌內啡肽，使病人疼痛減輕[8]，從而減少額外的鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。音樂療法對緩解兒童室間隔修補術后疼痛起著重要的輔助作用，應該加強宣傳推廣使用，以幫助患兒減少疼痛，與范潔等[9]研究結果一致。

VSD修補術患兒術后各項身體應激水平可反映手術對身體造成的影響。手術作為一種應激性創(chuàng)傷，可導致血管收縮，從而致收縮壓升高；VSD致心功能發(fā)育不良，心率降低；手術創(chuàng)傷造成系統(tǒng)應激，致C反應蛋白升高，體內血氧飽和度降低；手術應激造成腎上腺皮質激素分泌過多，血漿皮質醇濃度上升。在本研究中，干預后的兩組心率、收縮壓、C反應蛋白、血氧飽和度及血漿皮質醇水平指標均優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組，說明個性化音樂療法可以穩(wěn)定患兒各項身體指標水平，與盧婷[10]研究結果一致。原因在于音樂能對腦干網狀結構和大腦邊緣產生直接影響，減少回心血量、擴張調節(jié)外周血管可使血壓降低；減慢交感神經、加快副交感神經可使心率降低[11]。音樂療法將有規(guī)律的波頻作用于大腦神經系統(tǒng)，通過影響情緒來調節(jié)病態(tài)行為，促進新陳代謝，調整循環(huán)、泌尿、消化、呼吸等系統(tǒng)間的相互作用，使身體各項指標逐漸恢復正常。

手術不僅會引起生理疼痛，也會對心理造成影響，由于患兒年齡較小，情緒緊張，易產生抑郁焦慮，導致睡眠不足，如此形成惡性循環(huán)，影響術后康復。在本研究中，兩組焦慮抑郁和PSQI評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，經干預后，住院時間和拆線時間都相對縮短，且觀察組短于對照組，說明音樂療法對改善患兒心理情緒起重要作用，并且可以縮短康復時間。原因在于，音樂可以提高細胞興奮作用，促進調節(jié)情緒因子五羥色胺的表達，減輕應激反應及其心理疼痛，緩解不良情緒，從而降低焦慮、抑郁情緒，提高睡眠質量，縮短康復時間，與薛琴芬等[12]研究結果一致。本研究中的個性化音樂療法，是一種非藥物性、非侵入性的干預療法，使用方便且成本低廉。不足之處在于樣本未涉及青少年病人，探討音樂療法對不同年齡段人群的效果。

綜上所述，個性化感受式音樂療法對于VSD修補術后患兒的各項身體指標，疼痛程度以及心理情緒都有促進恢復正常的作用，并效果良好。