脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的構建

謝 煜，張俊娟，蔣秋煥，潘衛宇

神經運動功能障礙是脊柱脊髓損傷病人的常見并發癥[1-2]。其主要指脊髓神經支配運動或不隨意運動發生障礙，無法維持正常的肌力、活動等，主要表現為受壓或受損神經支配的區域出現肢體麻木、肌力減退等臨床表現，嚴重病人可出現截癱、四肢癱等，極大影響病人的生活質量和社會活動[3]。因此，及時精準地評估脊柱脊髓損傷病人的神經運動功能對促進病人康復進程，改善不良結局具有舉足輕重的作用[4]。彭愛萍等[5]通過自行設計的脊髓神經系統評估能力調查問卷，對廣東省8家醫院共238名護士進行神經系統評估技能的調查顯示，骨科護士對脊柱脊髓損傷病人的神經評估重視程度不足，且缺乏相關神經評估的專科知識，評估技術亟待提高，亟需管理者針對存在的問題開展培訓并建立健全培訓和管理辦法。同時有研究學者指出，通過成立專科護理培訓小組，強化理論與實踐培訓的結合，可以有效激發護士參與脊柱脊髓損傷病人的管理積極性，提高護理質量，最終改善病人的護理結局[6]。美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association，ASIA)于1982年制定脊髓損傷神經學分類標準[7]，并于2000年發布第六版的修訂版，該標準目前在臨床廣泛應用至今[8-10]，但在應用中存在對相同標準的不同理解而產生的錯誤評估結果等問題[11]，由此作為脊柱脊髓損傷病人病情觀察的“前哨”，護理人員掌握切實可行、便捷有效的脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估指標，對于提高護理安全、改善病人不良結局具有重要意義[12]。由此，本研究前期通過應用張俊娟等[13]設計的脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估圖卡并實踐了5年[4,14]，在總結歸納臨床存在問題的基礎上檢索國內外文獻，運用德爾菲法構建了一組簡潔且便于臨床操作的脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標，以期更好地指導臨床病人的安全管理和質量控制。現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標研究小組 德爾菲法課題專家小組由10名臨床護理專家、醫療專家、統計專家及研究生組成。其中職稱:高級職稱3人，中級職稱5人，初級職稱2人。其中科護士長1人，副主任醫師1人，護士長1人，教學秘書1人，責任護士6人；博士研究生1人，碩士研究生1人，本科8人。

1.2 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的構建方法

1.2.1 文獻循證 計算機檢索美國國立指南庫、美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、英國國家衛生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)等指南資源，Cochrane library、PubMed、Medline、Embase、Web of Science等外文數據庫，中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學數據庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、中文期刊全文數據庫(維普VIP)、萬方數據庫(Wanfang Data)等中文數據庫[15]。英文檢索詞為"Spinal cord diseases/Thoracolumbar diseases/cervical spondylosis/Spinal cord injury/injuries/tetraplegia/paraplegia" "Spinal nerve motor function/Spinal cord neurological function/Spinal cord neurological function impairment" "quality indicators/index/indiciate/clinical performance indicator"；中文檢索詞[16-17]為“脊柱脊髓疾病/胸腰椎疾病/頸椎病/脊髓損傷/四肢癱/截癱”“脊髓神經功能/脊髓神經功能障礙”“質量指標/質量評價/質量監測/敏感性指標”。根據不同數據庫的特定，結合主題詞和以上自由詞變換檢索策略，進行綜合數據庫檢索，保證檢準率和檢全率。對納入的文獻依據“結構-過程-結果”理論模型[18]，對其進行內容分析和整合。

1.2.2 專家函詢

1.2.2.1 納入標準 參與本次研究函詢專家的遴選標準：①來自國內三級甲等綜合性醫院的臨床及護理專家；②各位專家均須具有中級及以上技術職稱；③有骨科、脊柱脊髓外科工作10 年以上臨床工作經驗；④關注并研究本方向，具有較高的研究積極性；⑤自愿參與此次函詢。

1.2.2.2 函詢問卷設計 在前期文獻檢索和專家組頭腦風暴的基礎之上，初步形成包含結構-過程-結果3個維度9項指標的第1輪函詢問卷。專家函詢表包括以下內容:前言部分為問卷說明，包含此次研究的背景、目的與意義，研究方法和填表說明；第一部分為專家一般情況調查表，包括學歷、職稱、職務、從事本專業工作年限、工齡等；第二部分為脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的判定，包括指標內容、指標定義、計算公式及資料收集方法，不同指標的重要性、可操作性評估，另附專家修改意見填寫欄，供專家提出修改或增刪意見及理由；第三部分為專家對指標的判斷依據和熟悉程度。

1.3 評價方法 使用Microsoft Excel 2012軟件建立數據庫和SPSS 24.0統計軟件包進行統計分析，所有數據雙人核對錄入。采用統計描述和非參數檢驗法計算算術均數、標準差、變異系數 (CV)、Kendall′s協調系數 (W)等，并進行顯著性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的篩選 研究小組根據文獻循證和專家組頭腦風暴討論，初步制定9項脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標，制作專家函詢問卷，進行第1輪專家函詢。第1輪專家函詢結果及問卷修訂意見如下:①專家建議“護患比”的定義“護理人員數量與其負有護理責任的病人數之間的百分比”定義表述不清，建議查閱文獻準確定義概念；②專家建議公式中提及“總人次數”，請明確其與“總人數”的區別，清晰界定敏感指標所對應公式的計算方法；③專家建議關于“病人健康教育知曉率”的概念描述為“健康相關知識”范圍太廣，敏感指標的專業性無法體現，建議修改，體現專業相關性。經研究小組討論，根據專家函詢提出的修改意見，結合文獻查閱，對以上護理質量敏感指標進行修訂后，形成第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢結果顯示專家意見集中，專家權威系數為100%，專家積極系數為0.864，協調系數W值為0.397，最終形成脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標共9項。

2.2 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的確立 本研究通過循證和專家函詢法，根據9項護理質量敏感指標的內容，進一步將指標分為結構、過程、結果指標。具體見表1。

表1 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標

2.3 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的培訓與落實 脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標確立之后，以骨科科護士長為組長，協同骨科一病區、骨科二病區、脊柱脊髓一病區、骨科三病區/脊柱脊髓二病區、脊柱脊髓三病區等5個病區的護士長，組成脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標控制管理小組，組織各病區責任護士及全體護理人員進行理論知識培訓、線上視頻培訓、線下實踐教學及病人床旁實踐操作考核等，其主要內容包括該護理質量敏感指標構建的目的和意義、指標的標準及細則、具體實施的方法等。以各病區護士長及責任護士為資料收集負責人，嚴格培訓所有指標的內涵意義及資料收集上報的方法。為方便臨床護理人員填寫，同時降低收集資料過程中的誤差，設計標準化護理質量敏感指標收集表格，在骨科全體護理人員中進行指標評估方法、收集及填寫方法的培訓，提升收集結果準確性的同時，提升骨科全體護理人員對該護理質量敏感指標的重視及熟練程度。

3 討論

3.1 構建脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的意義

3.1.1 有利于科學客觀地評估脊柱脊髓損傷病人的神經運動功能 脊柱脊髓神經損傷一旦發生，若不及時評估及早期干預常發生不可逆損傷，對病人和家庭造成嚴重影響。早期發現神經功能異常情況、早期評估神經損傷程度、早期干預神經損傷表現可以有效降低脊柱脊髓損傷病人并發癥發生率，降低致殘率，恢復病人的神經運動功能，提高病人生活質量[19-20]。脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的構建以循證證據和權威臨床專家的函詢意見為準繩，充分考慮客觀證據和臨床實際，構建不同結構和維度的評估指標，同時明確各指標定義、公式及數據收集方法，使臨床護理人員在應用時有切實可靠的執行依據，有利于科學客觀地評估脊柱脊髓損傷病人的神經運動功能。

3.1.2 有助于骨科專科護理的持續質量改進 在此次脊柱脊髓神經運動功能評估護理質量敏感指標構建完成的同時，骨科學部以護理質量敏感指標為標準，制定骨科專科護理質量評價標準。首先，收集骨科臨床護理人員在脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估實施中遇到的實際問題及其反饋的問題，對護理質量敏感指標和評價標準進行動態、持續改進；同時，將該骨科專科化護理質量評價標準納入護理管理病區一級質量控制與學部二級質量控制中去，切實落實、持續跟進脊柱脊髓神經損傷病人神經運動功能評估工作，追蹤護理質量敏感指標在護理管理工作中發揮的作用，在持續的護理管理推進工作中助力骨科專科護理的持續質量改進。

3.2 不足與展望 脊柱脊髓神經運動功能評估護理質量敏感指標的構建已初步完成，但在臨床實踐實施過程中仍面臨諸多問題，有待于進一步改進、細化和完善:①在敏感指標實施過程中，進一步關注指標在臨床實踐應用環境中的可行性和有效性，并根據敏感指標在收集數據資料及信息的過程中存在的問題，以結果為評價指標，分析指標推進過程中的障礙因素，以原因為導向，制定綜合護理策略，促進護理質量的持續改進。②在該護理質量敏感指標實施之初，骨科學部在調研中發現，護理人員對該質量敏感指標的知識掌握程度參差不齊，對指標的內涵概念理解存在偏差，因此，后續學部針對這些問題制訂培訓計劃，規范和強化全體骨科護理人員對護理質量敏感指標內涵及概念的理解；同時，針對不同年資、不同層級的護士制定對應其層級和工作年限的培訓方案，充分考慮到該護理質量敏感指標在推行過程中存在的難度，同時考慮到不同層次骨科護理人員因其專科知識儲備及臨床經驗的不足，對指標推行產生的不利影響，最大程度推進該護理質量敏感指標在骨科學中應用的深度和廣度。③研究方法上的欠缺:本次研究采用文獻循證和專家函詢法，具有一定科學性。通過文獻循證法，制定文獻檢索策略，分析文獻內容，根據文獻內容界定指標內涵與概念，具有一定的客觀性。但在專家函詢過程中對指標的修改、調整等有可能受到函詢專家主觀判斷、臨床經驗的限制而造成研究結果的偏倚[21-22]。因此，擬在未來護理質量敏感指標在臨床持續實施和指標評價中對其進一步修訂和完善。

4 小結

脊柱脊髓損傷病人神經運動功能評估護理質量敏感指標的構建，能夠科學地監測脊柱脊髓損傷病人的神經運動功能，有利于客觀地監測脊柱脊髓病人的專科護理質量管理，有助于推進護理質量持續改進的進程，最大限度地提高早期發現神經運動異常情況的敏感性，降低脊柱脊髓損傷病人神經后遺癥的發生率。但該護理質量敏感指標仍須在未來的護理臨床實踐和推廣應用過程中不斷改進，有待于進一步針對發現的問題進行改善，以促進護理專科優質高質量發展，豐富專科護理質量管理的內涵。