超聲引導下經皮腔內血管成形術治療動靜脈內瘺狹窄的效果研究*

傅麗華，吳 億

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院腎內科，重慶 400038)

慢性腎病是諸多腎臟疾病的統稱，通常慢性腎病患者若未能得到及時有效的治療，隨著病情惡化可能發展成慢性腎功能不全、腎衰竭，最終發展為尿毒癥[1]。在腎臟疾病晚期治療中，最行之有效的方法就是血液透析。因此建立內瘺至關重要，這不僅能夠減少生活中的不便，還對患者延續生命意義重大，被認為是最好的永久性通路[2-3]。但是，因慢性腎病常伴發多種疾病，內瘺建立后發生狹窄、堵塞甚至瘤樣擴張的可能性也較大，而在諸多并發癥中動靜脈內瘺狹窄的發生率最高[3-5]。盡早發現內瘺狹窄并采取積極措施意義重大。在臨床中，本院采用超聲引導下經皮腔內血管成形術(PTA)治療310例內瘺通路狹窄患者，取得了階段性成效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1-12月收治的310例血液透析患者進行研究，患者年齡25～86歲，平均(55.34±10.05)歲。患者在血液透析治療過程中因內瘺功能不穩定，經超聲診斷為內瘺通路狹窄。內瘺處于腕部自體橈-頭動靜脈，以端側吻合和側側吻合方式進行手術。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查方法

采用多普勒超聲檢查，選取上肢動脈模式，線陣探頭5～12 MHz頻率。仰臥位，掃查患者肱動脈、橈動脈、吻合口、前臂及上臂頭靜脈[6]。對手術實施前后內瘺狹窄內徑、峰值血流速度及肱動脈血流量進行測量并記錄。內徑采用二維超聲和彩色超聲各測1次，取平均值。頻譜多普勒檢測峰值流速；選擇5個心動周期的時間空間流速均值，根據血流量=時間空間平均流速×橫截面積×60的計算公式通過儀器自帶軟件計算血流量。要求取樣框容積覆蓋整個動脈管腔，角度超過60°，一個位置要實施3次測量，以均值作為最終數值[7]。上述檢測全部由同一醫師操作完成。

1.2.2手術方法

在進行經皮腔內血管成形術前，通過超聲查明狹窄處并在皮膚表面標明；全身肝素化60.25 U/kg[8]。以超聲引導，距狹窄處5 cm外進行穿刺，插入150 mm常導絲，并使得導絲越過狹窄處，再沿導絲放置球囊管，以狹窄內徑1.1倍確定球囊直徑。連接壓力泵，使壓力逐漸增加到20～24倍大氣壓，完成30～60 s的持續加壓，以上述方式對狹窄處擴張2～3次。每處動靜脈內瘺狹窄均接受1次超聲引導下經皮腔內血管成形術治療，入組患者手術均由同一醫師完成操作。手術完成后行超聲檢查對擴張效果進行評價，特殊患者通過血管造影(CTA)檢查進行效果評價。

1.3 評價標準

內徑狹窄標準：狹窄處內徑小于或等于鄰近正常管徑的50%或峰值流速大于400 cm/s。手術成功標準：狹窄處內徑增大到原來的2倍或以上，且內徑在臨近正常血管內徑的70%或以上，能夠完成1次250 mL/min血流量的血液透析操作。

1.4 統計學處理

2 結 果

310例入組患者，檢查結果共計420處內瘺狹窄。420處內瘺狹窄中，有300處位于前臂頭靜脈近吻合口處，120處位于上臂頭靜脈處。全部患者手術成功，術后未發現并發癥。術后經超聲檢查和CTA檢查顯示，發現狹窄遺留的患者共計3例，通過X線片引導下行PTA治療。內瘺均在3 d內恢復功能，手術前后觀察指標差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后狹窄處內徑、峰值流速及肱動脈血流量比較

3 討 論

對內瘺狹窄的早期診斷與治療，能夠有效減少內瘺阻塞，降低患者醫療費用。以往常通過外科手術的方式進行治療，然而創傷較大，且易導致患者血管受損，消耗患者血管資源[9-10]。近年來，超聲引導下經皮腔內血管成形術因具有損傷小、術后恢復迅速、操作簡單可行的優勢，在動靜脈內瘺狹窄治療中的應用越來越廣泛。PTA在治療動靜脈內瘺狹窄中，因超聲的安全性，可有效防止放射線、造影劑等對患者損害，也大幅度減少了醫生的醫源性輻射。同時，超聲能夠實時呈現導絲在血管內的情況，有效減少了導絲彎折、無法送達球囊的現象發生，有效提升了血管擴張的準確性，也因此大幅提升了手術成功率[11-13]。

在本研究中，患者實施了PTA術后，狹窄緩解，血液流速顯著下降，肱動脈血流量增加。相較于傳統手術通路形成時間的4～6周[14]，本研究中的患者狹窄開放及內瘺投入使用時間明顯縮短。且內瘺重建術中經常使用人工血管，對自體血管連續性造成了破壞，還會對血管資源造成浪費。PTA術能夠最大限度地保留自體血管，術后恢復時間短[15-17]。本研究患者術后檢查結果表明，除了3例患者未達到理想的狹窄暢通效果，其余患者均在手術后3 d內實現內瘺正常使用，且3例患者實施X線片引導下PTA治療后也取得了較為滿意的效果。

本研究術后采用超聲進行診斷，有研究顯示，與數字減影技術(DSA)比較，超聲的場地和費用較低，對血管壁、血管壁及血管腔外結構清晰顯示；導絲、球囊位置準確，有效減少了穿刺時血管穿孔的并發癥[7,18]；無須造影劑；也不存在輻射傷害，安全性較高。常規超聲對中心靜脈情況監測受限；應根據超聲結合臨床判斷，必要時再行CTA檢查。

結果顯示，術后狹窄處內徑、峰值流速及肱動脈流量分別為：(3.75±0.42)mm、(220.73±29.16)cm/s、(900.39±130.83)mL/min顯著優于術前[(1.50±0.30)mm、(551.69±96.38)cm/s、(169.74±61.85)mL/min]，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后經超聲檢查和CTA檢查顯示，狹窄遺留的患者共計3例，通過X線片引導下行PTA治療。內瘺均在3 d內恢復功能。充分說明了PTA顯著的治療效果，可作為首選臨床治療方法。代廣等[19]的研究也證實了彩色多普勒超聲引導下血透通路狹窄的腔內治療效果較好,具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，超聲引導下經皮腔內血管形成術對動靜脈內瘺狹窄進行治療，具有損傷小、術后恢復迅速、操作簡單可行，臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。