胃部超聲在監控患者圍術期飽胃風險中的應用價值*

左一丁，鄒京成 綜述，姜春玲，梁 鵬 審校

(四川大學華西醫院麻醉科，成都 610041)

圍術期患者飽胃及由此引發的胃內容物反流誤吸是患者圍術期常見并發癥之一，也是導致患者圍術期死亡的重要原因[1-2]。據報道，麻醉相關的死亡病例中有高達9%的比例由反流誤吸導致。僅依靠患者提供的最后進食時間進行飽胃風險評估并不可靠，因此麻醉前能夠實時、準確而便捷地進行胃內容物評估對于防范反流誤吸意義重大[3]。目前，用于評估胃排空的金標準為，進食99Tc或113mIn DTPA標記的食物后通過核素顯影觀察胃排空時間，然而由于其存在輻射、耗時、費用較高等的不足，對于常規的術前評估幾乎無用。新近研究發現，超聲檢查可快速、準確地評估不同人群的胃容量[4]，指導麻醉醫生進行麻醉準備與氣道管理，進而最大可能降低反流誤吸風險[5]。其評估胃排空的有效性與核素顯影相當[6]。本文就胃部超聲掃描技術，及其在評估不同類型患者胃內容物、確定胃管位置，與預防圍術期反流誤吸風險中的價值予以綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 胃部超聲掃描技術

多數患者使用低頻凸陣探頭，高頻線陣探頭適用于瘦弱患者和兒童。檢查宜分別在仰臥位和右側臥位兩個位置進行，而右側半臥位被認為是評估胃潴留及進行測量的最佳位置[3]。將超聲探頭置于劍突下，沿矢狀位掃描，左右移動探頭，即可觀察到胃竇和胃體。通常在正中線偏右可觀察到胃竇，其前方為肝左葉，后方為胰腺，下腔靜脈位于胰腺的后方。輕微的順時針或逆時針旋轉超聲探頭以獲得最佳的胃竇部超聲圖像，此時還可觀察到肝左葉、腸系膜上動脈及主動脈。基于胃竇的超聲圖像，可以十分準確的定義胃內容物[7]。

2 超聲下胃內容物的表現

2.1 固體食物

胃在消化固體食物的早期階段(通常在攝食后1 h)呈典型的“磨玻璃”影像，胃前壁存在的空氣與食物會對深層組織的超聲成像產生干擾。在消化后期(通常在固體食物攝入后1～2 h)，滿載固體內容的胃則呈現為典型的薄壁且充滿異質、分散的內容物(圖1)。

2.2 清亮液體

若胃內充滿透明液體，胃壁呈薄壁的卵圓形，胃內液體呈現為低回聲或無回聲影像(圖2)。

2.3 碳酸飲料

在飲用碳酸飲料后，胃部超聲特征性的表現為胃竇內存在無回聲液體，伴有許多高回聲包涵體，即“滿天星”影像(圖3)。

Skin：皮膚；L：肝；SMA：腸系膜上動脈；Aorta：腹主動脈。

2.4 乳制品及其他固液懸濁液

乳制品或其他液體與固體顆粒的混合攝入，表現為均勻的高回聲圖像。

2.5 空胃

任何情況下的空胃必須在兩個位置加以確認[8-10]，矢狀位呈“靶征”或“牛眼征”(圖4)，冠狀位呈“指套征”。仰臥位時檢測到胃排空并不代表其右側臥位時胃也處于排空狀態。

Skin：皮膚；L：肝；Aorta：腹主動脈。

3 飽胃的評價標準

為了評估殘留胃內容物的容積，應計算胃竇的橫截面積(CSA)，其與胃內容物的量呈正比。CSA=(胃竇部漿膜層前后徑×頭尾徑×π)/4，該值達到340 mm2臨界值時誤吸風險較高。此外，近年有研究利用胃內容物抽吸來驗證超聲評估胃內容量(GV)，并總結出如下公式：GV(mL)=27.0+14.6×右側臥位CSA(cm2)-1.28×年齡(歲)[8]。若該值小于或等于1.5 mL/kg，提示空腹，誤吸風險較低。

而根據Perlas分級標準[11]，若兩個體位胃竇掃描均為空胃，為胃竇0級，提示沒有胃內容物；若仰臥位為排空，右側臥位時可見胃內容物為胃竇1分；若兩個體位均可見明顯胃內容物存在，則為胃竇2分。基于此分級，患者是否飽胃的評判標準如下：若為胃竇0分或胃竇1分且胃竇面積小于340 mm2，提示為空胃；若胃竇1分且胃竇面積大于340 mm2，提示中度胃內容物；若胃竇2分，無論胃竇面積數值是多少，提示為飽胃。

4 胃部超聲對于不同患者胃內容物評估的價值

4.1 肥胖患者

已有多項研究證實，對于肥胖患者應用超聲進行胃內容物評估是可行、可靠的。有學者對60例肥胖患者的研究發現，90%患者的胃竇在仰臥位時可清楚成像，95%的患者在右側臥位時可清楚地成像，提出的胃內容物計算公式同樣適用于肥胖患者[12]。KRUISSELBRINK等[4]對38例肥胖患者，比較了依據超聲測量預測的胃內容物體積和胃鏡引導吸引所得體積，發現兩種方法測得的胃容量密切相關。

4.2 腎功能衰竭患者

CHEN等[13]針對30例腎功能衰竭患者和30健康對照者的對比研究發現，所有受試者在禁食過夜后Perlas分級均為0級，在進食清淡飲食后立即進行胃超聲評估，Perals分級均為2級，而于清淡飲食6 h后再次行胃超聲評估，則發現有16.67%(5/30)腎功能衰竭患者Perlas分級為2級，且其中6.67%(2/30)患者胃內存在固體內容物。提示部分腎功能衰竭患者存在胃排空延遲，床旁胃超聲技術可有效評估腎功能衰竭患者的胃內容物。

4.3 糖尿病患者

糖尿病患者屬于胃排空延遲的典型人群。ZHOU等[14]對比52例2型糖尿病患者及50例健康受試者的研究發現， 2型糖尿病患者常規禁食后飽胃發生率為48.1%，明顯高于健康受試人群的8%(4/50)。此外，該研究還發現2型糖尿病患者飲用清亮液體后平均胃排空時間為(146.50±40.91)min，進食清淡飲食后的平均胃排空時間為(426.50±45.25)min,床旁胃部超聲可有效評估2型糖尿病患者的胃內容物狀態[14]。

4.4 兒科患者

胃部超聲能否可靠的評估兒科患者也是近年關注的熱點。BOUVET等[15]的研究納入了200例兒科患者，在平均禁食液體4 h、固體食物13 h后，胃超聲結果提示，有6例患兒(3%)胃竇分級為2級(在仰臥位和右側臥位均可見液體胃內容物)，其中2例患兒胃內液體容量大于1.25 mL/kg，即1%的患兒存在潛在的吸入性肺炎的風險，該研究提示胃部超聲能夠較為可靠地評估患兒的胃內容物狀態。

4.5 孕產婦

孕產婦是圍術期發生反流誤吸的極高危人群。JAY等[16]對比觀察了73例孕產婦后發現，孕產婦發生反流誤吸風險的胃竇橫截面積(CSA)臨界值高于其他類型患者，其仰臥位時該臨界值為381 mm2(靈敏度81%，特異度76%)。但受增大子宮及其對其他腹部器官推移的影響，孕產婦胃部超聲圖像的獲取可能相對困難。

5 胃部超聲在評估胃管位置中的價值

胃管在圍術期的應用十分普遍，通常用于患者的胃腸減壓。插入胃管后確認其是否在胃內十分重要。一般來說，醫院內確定胃管位置的方法主要是依靠X線或胃液回抽結合聽診，但X線操作復雜且存在射線暴露，胃液回抽結合聽診存在判斷錯誤的可能。而新近研究表明，胃部超聲在確定胃管位置方面也具有很高的診斷價值[18,20]。

相較于成人，應用超聲確定胃管位置的方法在兒科應用更為普遍。DIAS等[17]的研究納入了159例置入胃管的嬰幼兒，分別利用超聲及影像學檢查確定胃管位置，并對結果進行診斷準確性分析。影像學檢查結果顯示157例(98.7%)嬰幼兒胃管位置正確，超聲檢查提示156例(98.1%)嬰幼兒胃管位置正確。表明利用超聲確定新生兒、嬰幼兒胃管位置具有良好的敏感性。CHENAITIA[18]則對130例成年患者實施胃超聲檢查以確定胃管位置，研究發現116例(89.23%)患者的胃管位置均可以通過超聲直接觀察到，可用于判定胃管位置是否正確，但其靈敏度不如小兒。

6 總 結

越來越多的研究表明，超聲作為一種臨床常用的輔助診斷工具，其應用范圍越來越廣泛。對麻醉醫師而言，超聲不僅可以用于區域麻醉、血管穿刺、重癥患者心肺評估、創傷患者的快速評估等，還能夠對胃潴留提供客觀、簡單、快速、準確的床旁實時評估，并基于評估結果指導麻醉管理、選擇正確的麻醉及誘導方式，降低患者圍術期發生反流誤吸的風險[19]。在評估不同類型患者的胃內容物時，超聲表現出較高的可靠性。在圍術期為攜帶胃管的患者進行胃管位置評估時，超聲也可提供較為準確的參考[20]。此外，超聲對于評估和干預ICU患者的胃潴留狀態，也具有較高應用價值。

總而言之，床旁超聲在臨床上的應用適應性強、可靠性高、可重復操作性強，臨床中超聲的廣泛應用對于改善麻醉管理、降低圍術期飽胃相關風險、促進患者術后快速康復具有積極的指導意義。