術(shù)后認(rèn)知障礙評估量表的研究進展*

冉 嬌 綜述，李雪寒 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的進步，越來越多的疾病可以通過外科手術(shù)治療。2012年的全球手術(shù)量約3.12億次手術(shù)，較2008年增加了33.6%[1]。Lancet全球手術(shù)委員會表明隨著全球衛(wèi)生事業(yè)的改善，到2030年全球手術(shù)量約每10萬例中將有5 000例接受手術(shù)治療[2]。同時，根據(jù)世界銀行統(tǒng)計，從2008-2018年全球65歲及以上人口數(shù)量增加了25.44%；截至2019年全球65歲及以上人口約占總?cè)丝跀?shù)9%，到2050年這一比例將增加到16%，約12.6億。據(jù)估計到2050年，我國60歲及以上老年人口約4.98億。且年齡段越高，人口數(shù)增長速度越快，到2050年80歲以上高齡老人占全部老年人的比重約26.64%[3]。隨著人均壽命的延長和人口數(shù)量的增長，手術(shù)量逐年劇增，特別是65歲及以上老年人的手術(shù)。人口老齡化和手術(shù)量的增加對圍術(shù)期麻醉管理提出了挑戰(zhàn)。為了提高圍術(shù)期麻醉質(zhì)量，越來越關(guān)注手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的管理，特別是在老年患者中常見的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1887年，Savage提出術(shù)后精神錯亂是麻醉導(dǎo)致。此后，術(shù)后譫妄(POD)和術(shù)后認(rèn)知功能下降常以病例的形式報道。直到1980年，在術(shù)前和術(shù)后對患者進行神經(jīng)心理組合測試才提出術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)這一概念。在隨后的臨床研究中，各種各樣的神經(jīng)心理測試組合(NTB)被用于POCD的診斷中[4]。在《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)中對譫妄的診斷是根據(jù)臨床癥狀，但并沒有出現(xiàn)對POCD的診斷和說明。POCD這一概念更多的是出現(xiàn)在臨床研究中，其診斷完全依賴于NTB的結(jié)果。

譫妄是由急性腦功能障礙或腦病引起的臨床綜合征，其特征是注意力和認(rèn)知能力發(fā)生劇烈變化且會在短時間內(nèi)出現(xiàn)波動，伴或不伴有器質(zhì)性疾病。根據(jù)患者的行為和喚醒水平，譫妄可分為低活動型、高活動型和混合型，低活動型容易被漏診而延誤治療[5]。符合DSM-Ⅴ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)生在術(shù)后1周或出院前，即POD。以往的研究中認(rèn)為POCD是指患者在手術(shù)和麻醉后注意力、記憶、執(zhí)行力等較術(shù)前下降，術(shù)前的神經(jīng)認(rèn)知評估通常在術(shù)前1～3 d完成，而術(shù)后評估通常在術(shù)后7 d及術(shù)后1、3、6、12個月進行[5]。2018年6-11月同時在6本雜志提出將手術(shù)和麻醉后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙與一般人群的神經(jīng)認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)保持一致，將其歸類到DSM-Ⅴ中的神經(jīng)認(rèn)知障礙(NCD)，圍術(shù)期發(fā)生的認(rèn)知障礙統(tǒng)稱為圍術(shù)期NCD，具體名稱根據(jù)認(rèn)知紊亂發(fā)生的時間和嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整。術(shù)后0～30 d出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，在排除了POD的前提下，稱之為神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲(DNR)。術(shù)后30 d到12個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙稱之為POCD，根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度分為輕度POCD和嚴(yán)重POCD。在病因?qū)W上，術(shù)后12個月才出現(xiàn)的認(rèn)知障礙不再認(rèn)為與之前的手術(shù)和麻醉相關(guān)。本文主要關(guān)注術(shù)后12個月內(nèi)的NCD評估，因此繼續(xù)使用POCD這一名稱[5]。

1 認(rèn)知領(lǐng)域的分類

在探討POCD、評價NTB時，有必要先了解對于麻醉醫(yī)生而言抽象的認(rèn)知這一概念。在DSM-Ⅴ中，認(rèn)知領(lǐng)域包括復(fù)雜注意、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語言、感知-運動、社會認(rèn)知。

警覺、定向和執(zhí)行控制構(gòu)成注意網(wǎng)絡(luò)模型。警覺指的是大腦對可能到來的信息刺激保持高度敏感的狀態(tài)；定向指的是大腦能夠在通過各種感知方式輸入的大量信息中選擇一部分有用的信息；執(zhí)行控制指的是根據(jù)輸入信息的要求，完成指定行為而抑制常規(guī)反應(yīng)傾向[6-7]。選擇性注意、分配性注意和持續(xù)性注意組成注意的核心部分。執(zhí)行功能是一項高級功能，包括計劃、決策、工作記憶、錯誤利用、抑制控制及認(rèn)知靈活性各方面。在眾多神經(jīng)心理測試中都涉及執(zhí)行功能，例如示蹤測試、反映認(rèn)知靈活性的數(shù)字符號測試、涉及抑制控制的Stroop色詞測試、Flanker測試。記憶系統(tǒng)可分為3個階段：感覺記憶、短期記憶和長期記憶。刺激作用于感覺器官產(chǎn)生短暫記憶，持續(xù)幾秒鐘，很少一部分信息進一步處理成為短期記憶。長期記憶包括陳述性記憶和非陳述性記憶[8]。陳述性記憶需要意識的參與，可以進一步分為對事件的回憶，即情景記憶和對知識、概念、定義的記憶，即語義記憶。非陳述性記憶來源于過去的經(jīng)驗而沒有意識的參與，例如騎自行車。語言包括表達性語言和接受性語言，Boston圖片命名、語義流暢性和語音流暢性測試都反映表達性語言的能力，根據(jù)指令做相應(yīng)的動作——簡易精神狀態(tài)測試量表(MMSE)中的三步命令即反映接受性語言的能力。感知-運動功能在組裝任務(wù)(如搭積木)和臨摹圖畫中起作用，這是一個復(fù)雜的認(rèn)知能力，需要視空間技能、協(xié)調(diào)和執(zhí)行等能力參與。社會認(rèn)知是個體能夠識別他人思想和感覺的能力。

根據(jù)研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)(research domain criteria，RDoC)認(rèn)知系統(tǒng)領(lǐng)域包括注意力、感知、陳述性記憶、語言、認(rèn)知控制、工作記憶6部分。RDoC的分類和DSM-Ⅴ分類不完全一樣，但不管是DSM-Ⅴ還是RDoC對認(rèn)知領(lǐng)域的分類都有一定的重疊。RDoC中特別強調(diào)工作記憶，工作記憶是一種對信息進行暫時儲存和加工的容量有限的記憶系統(tǒng)。工作記憶和短期記憶的信息能維持的時間都很短，但是工作記憶強調(diào)的是信息的儲存和操作。工作記憶讓人們記住一串?dāng)?shù)字、完成心算和接話接下來的事情。而在DSM-Ⅴ中，工作記憶屬于執(zhí)行功能的一部分，常見的工作記憶測試有數(shù)字廣度-倒背、運算廣度等。因此，在RDoC中認(rèn)知控制和工作記憶重疊最多[9]。

雖然沒有完美的認(rèn)知分類，但了解認(rèn)知領(lǐng)域有助于選擇和評價目前臨床研究中用于評估POCD的NTB。

2 臨床研究常用的神經(jīng)心理測試量表

臨床研究中不同的神經(jīng)心理學(xué)測試量表和統(tǒng)計學(xué)方法使得POCD的發(fā)生率不一致甚至有較大差異。在非心臟手術(shù)中POCD的發(fā)生率為12%～40%，心臟手術(shù)POCD的發(fā)生率普遍認(rèn)為比非心臟手術(shù)高，為40%～50%[4,10]。通常采用的神經(jīng)學(xué)測試量表和統(tǒng)計學(xué)方法越嚴(yán)格，POCD的發(fā)生率越低。

雖然NTB對POCD的診斷至關(guān)重要，但是目前臨床試驗中并沒有統(tǒng)一的NTB用于診斷POCD。從MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)到復(fù)雜的NTB，甚至計算機化NTB均被廣泛應(yīng)用于POCD的診斷[11]。目前大多數(shù)臨床研究均采用NTB評估POCD，但是不同臨床研究中NTB所包含的子測試不完全相同，子測試的個數(shù)也不一樣。NTB子測試的個數(shù)對POCD的發(fā)生率會產(chǎn)生影響(類似于Ⅰ類錯誤)，有可能隨著子測試的個數(shù)增加POCD的發(fā)生率而增加[12]。在不同的臨床研究中NTB測試的時間間隔也不一樣。除此在外，早期的臨床研究中未采用非手術(shù)患者對照，考慮到重復(fù)測試所致的學(xué)習(xí)效應(yīng)，非手術(shù)患者作為對照組被納入POCD的研究中，采用可靠變化指數(shù)(RCI)計算學(xué)習(xí)效應(yīng)[4-5]。目前臨床研究中常用的神經(jīng)心理測試量表主要有簡易神經(jīng)心理測試、NTB(包括計算機化NTB)。

3 簡易神經(jīng)心理測試量表

常用的簡易神經(jīng)心理測試量表有MMSE和MoCA，一般用于認(rèn)知功能障礙的篩查。MMSE是一項經(jīng)典的癡呆癥篩查量表，包括定向(時間和地點)、記憶力、注意力和語言能力等。MMSE總分30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好，小學(xué)文化17分以上和初中及以上文化23分以上認(rèn)為認(rèn)知功能正常。MMSE具有良好的重測信度，重測信度為0.78～0.91，耗時短，易操作[13]。但MMSE受文化程度影響大，存在天花板效應(yīng)，總體得分呈負(fù)偏態(tài)分布，大多數(shù)受試者分?jǐn)?shù)偏高；對輕度認(rèn)知障礙(MCI)敏感性降低；評估的認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，不能有效繪制個體認(rèn)知輪廓[14]。MoCA包含視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力、定向，總分30分。MoCA重測信度為0.85～0.97[15]；具有易操作、耗時短；相對MMSE具有更高的敏感度。MoCA最大的不足是中文版的引入和使用需要根據(jù)不同的文化背景對評估的內(nèi)容做適當(dāng)調(diào)整。受文化背景的影響，在命名測試中，58.2%的受試者無法識別“犀牛”和“駱駝”；單詞記憶中，“天鵝絨”和“教堂”也不容易被受試者理解[16]。

隨著流行病學(xué)研究的發(fā)展，特別是針對大人群、長期隨訪，電話隨訪應(yīng)運而生。修訂版認(rèn)知功能電話問卷(TICS-m)尤其適用于受試者不能進行面對面評估的情況。TICS-m由MMSE演變而來，包含12個項目，評估了時間和空間定向力、思維控制、記憶、常識、語言和計算力。TICS-m總分50分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。TICS-m量表的內(nèi)容結(jié)構(gòu)和MMSE相似，側(cè)重于記憶功能，同樣操作簡單。但相對MMSE而言，TICS-m的得分接近正態(tài)分布，天花板效應(yīng)不明顯，能更好地用于MCI的篩查[17-18]。電話版MoCA總分22分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。TICS-m和MoCA相比，在測試視空間和復(fù)雜語言方面受限制。

4 NTB

簡易神經(jīng)心理測試量表不能單純用于診斷臨床研究中POCD的發(fā)生率，較多用于患者術(shù)前認(rèn)知功能的篩查，通常需要NTB才能滿足臨床診斷。選擇合適的神經(jīng)心理測試量表非常重要，一方面避免量表個數(shù)太少不能涵蓋所有的認(rèn)知領(lǐng)域，不能對患者進行全面評估；另一方面又要避免量表個數(shù)過多，變異性大導(dǎo)致偶然的認(rèn)知障礙，增加POCD的發(fā)生率；而且，評估時間過長，受試者難以配合[19]。到目前為止還沒有統(tǒng)一的NTB。國際POCD研究組(ISPOCD)研究表明，以下4種測試量表測試結(jié)果和常模人群的年齡、IQ有很好的相關(guān)性：字母-數(shù)字編碼、Stroop色詞測試、感念轉(zhuǎn)換測試、視覺語言學(xué)習(xí)測試，此外，這4個測試量表具有很高的可重復(fù)性[20]。1998年，MOLLER等[19]在一項納入1 218例受試者的多中心臨床研究中，其NTB由視覺詞語學(xué)習(xí)測試、概念轉(zhuǎn)換測試、Stroop色詞測試、紙筆記憶掃描測試、字母-數(shù)字測試、Four boxes test 6個測試組成。后續(xù)很多臨床研究NTB中子測試的選擇都參考該NTB。臨床研究中常見的NTB還有中文版阿爾茨海默病聯(lián)合注冊表-神經(jīng)心理學(xué)成套測試(CERAD-NAB)、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測試(RBANs)等。

臨床研究中NTB多種多樣，但最常使用的測試還是比較固定(表1)。在選擇合適的測試組成NTB時，(1)應(yīng)該注意NTB能對受試者的認(rèn)知領(lǐng)域做全面的評估，當(dāng)然有的測試不一定只涉及單個認(rèn)知領(lǐng)域。(2)選擇的測試最好有平行版本，可以減少受試者的學(xué)習(xí)效應(yīng)。除了采用平行版本，為了減少學(xué)習(xí)效應(yīng)，在試驗設(shè)計時通常會納入一組年齡、學(xué)歷相匹配的非手術(shù)患者作為對照組。還要避免測試難度太大或太小，因為天花板或地板效應(yīng)而降低該測試的敏感性。(3)測試要有比較好的重測信度，但是重測信度受兩次測試的間隔時間長短影響。在臨床研究中兩次測試的間隔時間一般為7 d、1個月和12個月。

就NTB而言，輕度POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、至少兩個子測試-1.65≥Z>-1.96,即分?jǐn)?shù)下降在1～2個標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)；和(或)B、-1.65≥Zcombined>-1.96。同樣地，重度POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、至少兩個子測試Z≤-1.96，分?jǐn)?shù)下降即超過2個標(biāo)準(zhǔn)差；和(或)B、Zcombined≤-1.96。

隨著計算機的普及，計算機化的NTB在臨床研究中的使用也越來越多。計算機化的NTB基于網(wǎng)頁管理，具有標(biāo)準(zhǔn)化管理和刺激提示，精確測量受試者反應(yīng)時間，及時與受試者的既往測試結(jié)果和常模人群數(shù)據(jù)對比等優(yōu)點，使用平行版本來降低學(xué)習(xí)效果[22]。

5 展 望

POCD的研究長期是在手術(shù)和麻醉的背景下進行，和非手術(shù)患者的認(rèn)知功能下降沒有任何聯(lián)系，和神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、老年病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科沒有交叉。EVERED等[5]還強調(diào)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂不再僅限于客觀NTB的評估，同時來源于患者的主觀抱怨，知情者或醫(yī)生的觀察和工具性日常生活能力(ADLs)也成為圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂不可缺少的部分。為降低圍術(shù)期POCD的發(fā)生率，臨床研究提出了各種干預(yù)措施：減少抗膽堿能藥物的使用、監(jiān)測麻醉深度避免麻醉過深、監(jiān)測腦氧飽和度；藥物治療，如右美托咪定、維生素D、COX-Ⅱ抑制劑、他丁類藥物和利多卡因等；以及圍術(shù)期認(rèn)知訓(xùn)練和體能運動等各種措施[23]。目前雖然還沒有任何一種干預(yù)措施的改善效果得到一致肯定，但是從術(shù)前到術(shù)后多學(xué)科的參與及評估量表的統(tǒng)一，必將POCD的臨床研究推入新紀(jì)元。

表1 常用于評估POCD的神經(jīng)心理測試量表