食管癌術后吻合口漏危險因素分析

趙碩 黨誠學 李文星 劉嘉欣 楊剛華

食管癌手術后吻合口漏發生率高達4%～30%[1-2]。明確吻合口漏發生的危險因素尤為重要。我們對684例食管癌根治術病人的臨床資料進行回顧性分析，探討食管癌病人術后吻合口漏發生的相關危險因素。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2016年1月我院行食管癌根治術病人684例，男513例，女171例，年齡26～80歲，平均年齡59歲；腫瘤病理分期(按照2009版TNM食管癌分期標準)：0期13例，Ⅰ期66例，Ⅱ期290例，Ⅲ期315例；經左胸單切口手術384例，右胸、上腹部兩切口手術161例，左頸、右胸、上腹部三切口手術139例(包含微創手術)。納入標準：(1)胸段食管癌；(2)行食管癌根治術，吻合口器械吻合；(3)術前及術后病理檢查證實為食管惡性腫瘤，未發現遠處轉移。

二、方法

所有病人均行常規術前檢查，無明顯的手術禁忌證。根據腫塊大小、部位、病人耐受程度、術者習慣等因素行相應手術方式：(1)經左胸單切口手術；(2)右胸、上腹部兩切口手術；(3)左頸、右胸、上腹部三切口手術方式。手術過程及淋巴結清掃參照美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)標準。吻合方式均采用一次性器械吻合。術后吻合口漏判斷標準：(1)術后出現高熱、胸悶、胸痛等癥狀或頸部傷口紅、腫、痛、流膿等；(2)白細胞及中性粒細胞計數升高；(3)上消化道造影提示造影劑外滲，口服亞甲藍液可見胸腔或頸部引流液變藍。可能影響食管癌術后吻合口漏發生的17個因素：性別、年齡、吸煙史、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平、新輔助治療情況、圍手術期輸血情況、手術方式選擇、吻合口位置；腫瘤相關因素：腫瘤位置、大小、切緣狀態、有無合并癌栓、分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移情況、腫瘤TNM分期。

三、統計學方法

結果

1.食管癌術后吻合口漏發生情況：684例行食管癌根治術病人中，20例在術后30天內死亡(多器官功能衰竭4例，肺栓塞3例，吻合口漏5例，呼吸循環衰竭8例)，圍手術期死亡率為2.9%。術后共發生外科相關并發癥248例(36.3%)。發生吻合口漏50例(7.3%)，于術后4～28天出現，平均在第7天左右；死亡5例，發生吻合口漏后死亡率為10%；其中6例再次手術行空腸造口術，另有8例再次行胸腔閉式引流術，其余吻合口漏病人經保守治療、胸腔沖洗、引流及加強營養等治療后，漏口愈合出院，術后住院時間為17～110天，平均住院時間為27天。

2.吻合口漏發生相關因素分析見表1。結果表明，術前血清白蛋白水平、手術方式以及吻合口位置與食管癌病人術后吻合口漏發生密切相關(P<0.05)，而病人性別、年齡、吸煙情況、術前血紅蛋白水平、圍手術期輸紅細胞及新輔助治療等對吻合口漏的發生無顯著影響，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 食管癌術后吻合口漏組與無吻合口漏組病人臨床資料對比單因素分析

3.吻合口漏發生的腫瘤相關單因素分析：對病人腫瘤相關因素進行單因素分析，發現腫瘤處于Ⅲ期病人術后吻合口漏發生率為9.8%(31/315)，明顯高于0+Ⅰ+Ⅱ期病人的 5.1%(19/369)，差異有統計學意義(P<0.05)，而腫瘤位置、大小、分化程度、浸潤深度以及淋巴結轉移狀態與吻合口漏的發生無明顯關系(P>0.05)。見表 2。

表2 食管癌術后吻合口漏組與無吻合口漏組病人腫瘤相關指標對比單因素分析

4.吻合口漏發生的多因素分析：將術前血清白蛋白水平、手術方式選擇、吻合口位置及腫瘤TNM分期等因素進行多因素Logistic回歸分析，發現術前血清白蛋白水平及腫瘤 TNM 分期是影響食管癌病人術后吻合口漏發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表 3。

表3 食管癌術后吻合口漏發生危險因素多因素分析

討論

吻合口漏是食管癌術后最兇險的并發癥之一。據報道，食管癌術后吻合口漏發生率高達4%～30%，術后死亡病例中，因吻合口漏死亡的比率約為50%[3-5]。吻合口漏的發生增加病人圍手術期死亡率，延長病人住院時間，增加住院費用，影響治療效果。分析食管癌術后吻合口漏發生的相關因素對預防漏發生有重要臨床價值。

近年來，隨著經驗的累積、吻合器械的廣泛應用及手術方式的改進，食管癌吻合口漏發生率已有所降低[6]。本研究684例病人均使用器械吻合，其吻合口漏發生率為7.3%，與之前的報道相近。吻合口張力、吻合口血供以及反映病人一般狀況的因素可能是影響吻合口漏發生的關鍵因素。本研究將17個可能影響食管癌術后吻合口漏發生的因素納入研究。Logistic回歸分析發現，術前血清白蛋白水平及腫瘤TNM分期是獨立危險因素。術前血清白蛋白水平<35 g/L的病人吻合口漏發生率為21.2%(7/33)，白蛋白≥35 g/L的病人吻合口漏發生率為6.6%(43/651)，明顯低于前者。Ⅲ期病人術后吻合口漏發生率高于0+Ⅰ+Ⅱ期病人，差異有統計學意義。食管癌病人由于進食困難、長期消耗等導致營養狀況差，術前出現低蛋白血癥，可能會加重消化道水腫，導致術中縫合困難；同時，由于手術應激所致的蛋白合成減少、分解增加及術中丟失過多等因素的影響，加劇低蛋白血癥，增加術后漏的風險[7]。Sciuto等[8]認為，人體蛋白代謝負氮平衡狀態時血清白蛋白水平降低，局部營養缺乏也是影響組織愈合的重要因素。因此，對于術前血清白蛋白低于35 g/L的食管癌病人，及時補充白蛋白同時加強營養支持對減少食管癌術后吻合口漏發生非常有必要。本研究發現，盡管食管癌腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移不是食管癌術后吻合口漏的危險因素，但是腫瘤TNM分期卻是食管癌術后吻合口漏發生的獨立危險因素之一，說明吻合口漏發生是由腫瘤T分期及N分期共同決定的。Cooke等[9]認為，食管惡性腫瘤行食管切除術較食管良性腫瘤術后吻合口漏發生率明顯增高，腫瘤病理分期越晚，術后吻合口漏發生率越高。一般來說，腫瘤TNM分期越晚，手術范圍會越大，術中切除過多組織以保證足夠的安全距離，同時也會損傷過多的血管，導致吻合口張力增大及血運變差，進而增加吻合口漏發生風險。

吻合口位置一直是影響食管癌術后漏發生的重要因素。有研究報道，食管癌病人頸部吻合術后吻合口漏發生率可高達21.9%，明顯高于胸內吻合的17%，同時發現胸內弓上吻合較弓下吻合，漏的發生率偏高[10]。有研究顯示，頸段食管客觀存在的由內向外的壓力差為頸部吻合口漏發生率高于胸內吻合口漏的主要原因之一，術后充分引流管胃內容物及外壓保護頸段食管有助于預防頸部吻合口漏的發生[11-12]。本研究中，通過兩兩比較發現，頸部吻合病人漏的發生率為12.2%，高于弓下吻合的4.5%，但差異無統計學意義。手術方式決定了吻合口位置平面，影響著食管癌病人術后吻合口漏的發生。但多因素回歸分析顯示此二者并不是獨立的危險因素。

綜上所述，術前血清白蛋白水平及腫瘤TNM分期是食管癌術后吻合口漏發生的獨立危險因素。我們應在圍手術期采取相應措施，減少術后吻合口漏的發生。