腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥的Clavien-Dindo分級及影響因素分析

陳建新 林銘 金文海

隨著腹腔鏡輔助胃癌根治術的廣泛應用，其手術安全性及療效已得到認可[1]。胃周血供豐富，解剖層次復雜，腹腔鏡手術技術難度大，術后并發癥發生率高。Dindo等[2]提出Clavien-Dindo分級系統對并發癥進行診斷、分類和排序,以評價術后不良事件，衡量術后并發癥的嚴重程度和手術安全性。本文對478例行腹腔鏡胃癌根治術的病人的臨床資料進行分析，探討其術后并發癥的Clavien-Dindo分級及其影響因素。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2019年6月我院行腹腔鏡胃癌根治術病人478例，年齡24～86歲，平均年齡(59.7±10.7)歲；平均體質指數(BMI)(22.09±3.04)kg/m2,術前平均血紅蛋白(125.57±24.72)g/L，平均白蛋白(37.77±5.22)g/L。入組標準：(1)術前均常規行胃鏡、病理活組織檢查證實診斷；(2)術前常規腹部B超、CT及胸部X線片檢查未見遠處轉移；(3)行腹腔鏡手術治療，并行標準的 D2淋巴結清掃根治手術，術后病理診斷為R0切除。排除標準：手術中中轉開腹或合并臟器切除；有嚴重心、肺、肝、腎等合并癥；腫瘤晚期行姑息性及探查手術治療；既往有腹部外科手術史；病理學診斷資料不全。全部病人手術方式及術后病理組織學均按日本胃癌協會第14版《胃癌處理規約》規定施行[3]。淋巴結分期根據2010年第7版UICC分期標準施行[4]。

二、方法

1.并發癥的診斷及影響因素分析:查閱文獻，收集可能影響術后并發癥的相關因素的數據，包括性別、年齡、BMI、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前合并癥、腫瘤直徑、腫瘤位置、T分期、N分期、手術方式、吻合方式、手術時間、術中出血量、圍手術期輸血等。并發癥的診斷及分類參照Clavien-Dindo分級標準,并根據Clavien-Dindo分級系統分為Ⅰ～Ⅴ級。同時分析術后并發癥的獨立危險因素與Clavien-Dindo分級的關系。

2.術后處理及隨訪：所有病人在出院后1個月由經管醫師進行隨訪了解并發癥情況及病人狀況，隨訪由專人采用門診、登門拜訪、發信及電話等方式進行。

三、統計學處理

結果

1.術后并發癥發生情況：本組478例病人中，出現并發癥84例，并發癥發生率17.6%，出現2種以上并癥23例。常見并發癥為肺部感染、腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、胃無力、腸梗阻。嚴重并發癥19例，發生率為4.0%，術后30天內死亡1例(死于心力衰竭),發生率為0.2%。Clavien-Dindo分級情況見表1。

表1 術后并發癥Clavien-Dindo分級(例)

2.術后并發癥影響因素的單因素分析：在所有分析15個因素中，Logistic回歸單因素分析顯示7個因素與腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生有關，分別為年齡、BMI、術前合并癥、腫瘤大小、手術時間、術中出血量和圍手術期輸血(P<0.05)，見表2。

表2 478例腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥影響因素的單因素分析

3.術后并發癥影響因素的多因素分析見表3。對有統計學差異的7個變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲(OR=2.251，P=0.002)、BMI≥28 kg/m2(OR=2.970，P=0.019)、手術時間>180分鐘(OR=1.771，P=0.035)、術中出血量≥200 ml(OR=1.825，P=0.045)和圍手術期輸血(OR=1.990，P=0.045)是并發癥發生的獨立危險因素。

表3 腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥多因素分析

4.不同影響因素與Clavien-Dindo分級的關系見表4。術后并發癥的獨立危險因素與Clavien-Dindo分級的關系分析結果表明，不同年齡、BMI、手術時間、術中出血量和圍手術期輸血的Clavien-Dindo分級的比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 術后并發癥影響因素與Clavien-Dindo分級的關系(例)

討論

腹腔鏡胃癌根治性手術在技術上是安全，具有微創優勢逐漸被臨床醫師所認可,仍有較高的并發癥發生率，并發癥出現會不僅導致住院時間延長，醫療費用增加，而且延遲進一步化療時間，甚至影響到病人生活質量及長期療效。研究報道腹腔鏡胃癌根治術術后并發癥發生率8.0%～35.7%[5-7]。研究顯示，根據Clavien-Dindo分級報道總體并發癥發生率較高，主要是由于該種分級方法將病人術后出現任何偏離正常狀態的輕微異常表現均考慮為術后并發癥。相當部分研究屬于回顧性研究，病人的術后并發癥與疾病管理等資料來自數據庫和病人的電子病歷，在并發癥的記錄方面和收集可能會因主觀原因而僅關注較嚴重的并發癥，忽視了較輕的并發癥。

腹腔鏡胃癌根治術的術后并發癥可分為局部并發癥和系統并發癥，局部并發癥包括切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、胃無力、腸梗阻、胰腺炎等；系統并發癥則包括心腦血管疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等。本組局部并發癥主要是腹腔感染、淋巴漏、吻合口漏、腸梗阻、胃無力、十二指腸殘端漏和切口感染，而全身并發癥以肺部感染為多見。腹腔鏡輔助胃癌根治術后并發癥發生受到多方面因素的影響。自身情況包括術前合并癥、年齡、體重指數等，手術情況包括手術時間、出血、輸血等。

陳秋賢等[5]研究顯示，病人年齡≥65歲、BMI≥25 kg/m2、腫瘤直徑≥50 mm、浸潤深度≥T3及術中出血量≥100 ml是腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術后并發癥發生的獨立危險因素。本組資料顯示，影響術后并發癥發生的獨立危險因素有年齡≥65歲、BMI≥28 kg/m2、手術時間≥180分鐘、術中出血量≥200 ml和圍手術期輸血。

老年病人重要臟器的生理功能及代償儲備功能都有所下降，術前常伴有不同程度的基礎疾病，耐受手術和麻醉的能力差，術后免疫力及組織愈合能力降低，致使術后非手術相關并發癥的發生率升高。本組研究也顯示，年齡年齡≥65歲是影響腹腔鏡胃癌手術的術后并發癥發生獨立危險因素。但Evans等[6]認為，腹腔鏡手術對老年人機體免疫免疫功能影響小，術后炎癥反應輕，可降低術后心肺并發癥發生率，對于高齡病人具有保護效應。有研究表明，對于肥胖與非肥胖病人行腹腔鏡輔助胃癌根治術，術后并發癥發生率比較無顯著差異[8]。但也有觀點認為，高BMI增加胃癌腹腔鏡手術的術后并發癥的發生率[5]。本組研究顯示BMI≥28 kg/m2腹腔鏡胃癌手術的術后并發癥發生率更高。肥胖病人常合并糖尿病，其脂肪在腹腔內堆積，對腹腔鏡手術視野和手術操作可造成一定影響。

術中出血量是影響腹腔鏡胃癌術后并發癥的獨立危險因素[5，9]。本研究顯示，術中出血量≥200 ml增加腹腔鏡輔助胃癌根治術并發癥的發生率，與邱江鋒等[8]研究一致。術中失血量增加導致病人貧血，影響術后營養及免疫狀況。圍術期輸血雖然能有效補充血容量，但輸血可影響病人的預后[9-12]。肖華等[11]研究認為，圍手術期輸血會增加術后并發癥發生率，尤其是感染并發癥發生率。輸血增加術后感染發生率[12]，但也有研究認為，圍手術期輸血病人術后并發癥之所以比未輸血病人多，主要是因為輸血病人多處于疾病晚期，腫瘤體積較大以及伴有腫瘤出血，或者長期營養不良導致的貧血，其手術時間更長、手術范圍更大和術中失血較多[13]。術前應加強病人營養支持，積極糾正貧血，減少術中出血。