超聲定位下急診經皮擴張氣管切開術在困難氣道患者口插失敗中的應用

樓 屹 馮楊榮 朱之青

氣管插管是重癥患者建立人工氣道搶救生命的最常用方法，但部分患者由于解剖異常、強迫體位及疾病本身等因素導致插管困難或失敗，如處理不當可致患者因窒息而死亡，急診行經皮擴張氣管切開術（PDT）是插管困難失敗時搶救患者生命的有效補救措施[1-2]。盡管重癥醫學科（ICU）醫師對擇期的PDT已積累了較豐富的經驗，但插管困難失敗，需急診行PDT 仍是一項要求極高、風險極大的操作。近年來重癥超聲在臨床廣泛應用，相比傳統解剖定位，超聲定位下PDT 操作對擇期手術患者具有一定優勢，可提高穿刺準確性，減少相關并發癥[3-4]。但超聲定位下操作在插管困難需急診PDT 的患者中是否同樣具有優勢尚不清楚。本研究回顧性分析浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院近年來困難氣道口插失敗轉行急診PDT 的重癥患者資料，以探討超聲定位在急診PDT中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年10 月至2020 年10 月浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院ICU 收治的33例因困難氣道口插失敗轉行急診PDT 的患者，男21例，女12 例，年齡25～86 歲。典型病例包括蜂蜇傷7例，上氣道腫物13 例（喉癌8 例，鼻咽癌3 例，口腔癌2 例），燒傷2 例，急性喉炎3 例，腦外傷3 例，頸部外傷5 例。根據急診PDT 操作方式不同進行分組，分為常規組（解剖定位下操作）13 例和超聲組（超聲定位下操作）20 例。所有操作均由有PDT 經驗且獲得重癥超聲培訓資質證書的ICU 高年資醫師完成。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院醫學倫理委員會批準，并取得患者家屬知情同意。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）年齡＞18 周歲；（2）操作前均嘗試經口或纖支鏡引導氣管插管失敗評估為困難氣道；（3）急診PDT 指征明確。排除標準：（1）孕婦；（2）嚴重凝血功能紊亂；（3）頸部軟組織感染及臨床資料缺失的患者。

1.3操作方法 因患者多突發起病，且嘗試經口插管過程中已靜脈應用鎮靜藥物，多存在不同程度缺氧、呼吸抑制，且PDT 準備時間有限，故立即先給予患者呼吸球囊輔助加壓給氧，盡可能維持血氧飽和度90%以上。取PORTEX 經皮氣管切開套裝包（Smiths Medical 公司，美國），患者仰臥位，根據病情盡量暴露手術區域，常規消毒鋪巾，定位后局麻處作1.5～2cm 水平橫切口，鈍性分離皮下組織，采用標準Seldinger 法[5]穿刺氣管環間隙，穿刺成功后氣管內置入J 型導絲，沿導絲擴張穿刺口，牛角擴張器再次擴張至標識刻度，最后置入氣管套管，拔出導絲及套管管芯。在實施急診PDT 過程中，嚴密監測患者生命體征，并持續呼吸球囊加壓輔助呼吸，血氧飽和度低于80%即停止操作，當血氧飽和度上升至90%繼續操作。常規組根據體表標志，解剖定位穿刺點，首先確定甲狀軟骨，然后向下確定環狀軟骨，往下觸摸即可確定氣管環，取第1、2 或第2、3 氣管環間隙穿刺并保證穿刺點盡量位于氣管中間位置。超聲組采用超聲診斷儀（索諾聲S-Nerve 型號，美國），7MHz 高頻線陣探頭長軸切面定位氣管環間隙穿刺點，同時短軸切面快速探查穿刺點附近甲狀腺及氣管前血管分布情況，如臨近穿刺點有血管，調整穿刺位置，并確定皮膚至氣管壁深度引導穿刺。

1.4觀察指標 觀察患者PDT 前一般情況及實驗室指標，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、凝血功能、血小板計數等。同時記錄急診PDT 成功率、一次穿刺成功率、穿刺次數、PDT 操作時間（從定位開始至置入氣管套管結束）、血氧飽和度改善時間及術中術后并發癥情況，包括血氧飽和度下降、出血、切口感染、氣管食管瘺、皮下氣腫等。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件分析數據，正態性檢驗采用Skewness-kurtosis 檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗（n≥40）或Fisher 精確概率法（n＜40）組間比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般情況及實驗室指標比較 兩組患者性別構成、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、血小板計數（PLT）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組急診PDT 患者一般情況及實驗室指標比較

2.2兩組患者手術情況比較 兩組患者最終急診PDT 成功率均達到100%，與常規組比較，超聲組一次穿刺成功率更高、穿刺次數、操作時間、血氧飽和度改善時間均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診PDT 患者手術情況比較

2.3兩組患者術中及術后并發癥發生率比較 兩組患者術中操作時間較短球囊供氧充分，均未出現血氧飽和度低于80%情況，且均為微創操作，術中出血很少。術后并發癥方面，切口出血最常見，常規組5例（38.46%）、超聲組6 例（30.00%）發生切口出血，另外兩組患者各有2 例發生術后切口感染，但差異均無統計學意義（P＞0.05），其他如術后氣管食管瘺、皮下氣腫兩組患者均未發生。

3 討論

PDT 作為一種簡便、安全、快速的微創操作在重癥患者中已逐漸取代傳統氣管切開術建立人工氣道，特別是在應對困難氣道患者插管失敗時更具獨特優勢[6]。PDT 成功關鍵在于準確定位穿刺，但通過觸摸環狀軟骨后解剖定位第1、2 或第2、3 氣管環間隙穿刺存在一定盲目性，特別是對病態肥胖、頸部粗短等體表標志不明顯患者，定位不準確使穿刺不能一次性成功，誤穿又使周圍組織器官損傷、出血等并發癥增加[7]。超聲作為可視化技術代表，因其無創、重復性強、易掌握等優點廣受臨床醫師青睞，利用氣道超聲能準確定位PDT 穿刺路徑和深度、識別異常血管、評估氣道情況，進而提高穿刺成功率，減少并發癥[8-9]。但目前就超聲定位下與解剖定位下PDT 的對照研究僅局限于存在氣管插管、需長時間機械通氣的擇期手術患者。而困難氣道患者口插失敗需急診PDT 與之不同，這類患者嚴重缺氧，病情兇險，對操作時間及技術的要求更加嚴格，理論上超聲定位下穿刺相對繁瑣，耗時更長，特別是在準備時間有限的情況下更使操作難度加大[10]。

本研究中，在困難氣道患者口插失敗時，急診PDT 仍是一項值得信賴的補救措施，兩組成功率均達100%。相對而言，超聲組一次穿刺成功率更高，反復穿刺次數減少，這也是超聲可視化技術優勢所在。隨著近年來超聲應用迅速發展，臨床醫師主導的氣道超聲已成為急診氣道管理的重要評估工具[11]，緊急情況下的氣道超聲可準確定位環甲膜，明顯提高環甲膜穿刺成功率[12]。氣道超聲可快速識別頸部解剖結構，拓展臨床醫師可視化范圍，通過長軸切面能準確定位穿刺氣管環間隙，短軸切面可確定皮膚至氣管壁深度引導穿刺，避開上覆血管、甲狀腺等組織。急診PDT 操作時間是影響困難氣道患者口插失敗遠期預后的重要因素，操作時間延長缺氧難以糾正，可加重器官損傷，甚至導致死亡。本研究中，超聲組操作時間更短，這與理論上認知恰恰相反，說明熟練運用氣道超聲，盡可能做到一次穿刺成功，能大大提高搶救效率，縮短操作時間。快速建立有效人工氣道，更有利于糾正缺氧，超聲組患者血氧飽和度改善時間也更短。

PDT 的術后出血是最常見的并發癥，理論上氣道超聲有助于識別并避開異常血管，減少出血風險[13]。但本研究中兩組患者術后切口出血發生率并無顯著差異，說明氣道超聲檢查不到位，這可能與急診PDT更關注穿刺準確性、盡可能快速建立有效人工氣道，而忽視了對穿刺附近血管的仔細探查有關。另外，本研究中兩組患者各有2 例PDT 術后出現切口化膿滲液，考慮切口感染，究其原因可能與PDT 術前準備不充分，手術區域無菌消毒不徹底有關，這都要在今后工作中引起重視，盡可能做到精細化操作。

綜上所述，對困難氣道患者口插失敗后，在超聲定位下行急診PDT 能提高穿刺準確性，避免反復穿刺，縮短操作時間，更快糾正缺氧，相比解剖定位下PDT 更具優勢。但本研究所涉及樣本量較小，仍需今后大樣本、多中心研究證實，同時其并未減少術后出血等并發癥發生率，也告誡我們在今后的急診PDT中更需要做到精細化操作。