同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式在兒童?？漆t(yī)院中的應用

鄭建珊，黃湘暉，吳裕超，吳冠虹

［廈門市兒童醫(yī)院（復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門醫(yī)院），福建 廈門 361000］

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，輔助檢查項目的完善，對臨床診斷與治療提供了精確的診斷依據(jù)，但由于兒童年齡小，對醫(yī)療護理與檢查存在恐懼心理，且部分檢查需要進行檢查前鎮(zhèn)靜，導致兒童不能主動配合完成檢查[1]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式中，門診患兒在門診鎮(zhèn)靜中心完成檢查前鎮(zhèn)靜，住院患兒則在病區(qū)內(nèi)進行鎮(zhèn)靜，門診和住院患兒的鎮(zhèn)靜存在一定差異。且由于分區(qū)鎮(zhèn)靜使部分需要長時間檢查的項目如CT、MRI、超聲檢查等無法進行統(tǒng)籌安排[2]，導致鎮(zhèn)靜后的患兒因檢查等候時間過長而在檢查中清醒，影響檢查正常進行。廈門市兒童醫(yī)院自2019年8月開始對門診與住院患兒施行同質(zhì)化的智能鎮(zhèn)靜管理模式，需要鎮(zhèn)靜的患兒均到由原門診鎮(zhèn)靜中心改建后的鎮(zhèn)靜中心進行鎮(zhèn)靜，由麻醉醫(yī)師評估后選擇最佳鎮(zhèn)靜方案，由經(jīng)過鎮(zhèn)靜培訓的護士進行監(jiān)護，使用信息化手段對檢查項目或一人多項檢查進行統(tǒng)籌安排，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2019 年6—9 月在廈門市兒童醫(yī)院檢查前需要鎮(zhèn)靜的門診與住院患兒作為研究對象。納入標準：年齡＜5 歲；年齡≥5 歲但不能配合完成檢查；患兒家屬知情并同意參與研究。排除標準：患兒患有嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；患兒家屬不同意參與研究。將2019 年8—9 月的670 例患兒設(shè)為觀察組，2019 年6—7 月的678 例患兒設(shè)為對照組。兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型、檢查類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，倫理編號：廈兒倫審科研[2020]013號。

表1 兩組患兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組門診患兒由門診醫(yī)師開具檢查項目，對患兒進行鎮(zhèn)靜評估后開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑。家屬至檢查科室進行檢查預約，隨后至鎮(zhèn)靜中心，由鎮(zhèn)靜護士發(fā)放紙質(zhì)版鎮(zhèn)靜健康宣教單進行宣教，宣教內(nèi)容包含鎮(zhèn)靜的必要性、鎮(zhèn)靜注意事項等。鎮(zhèn)靜中心護士給藥后并對患兒進行監(jiān)護，患兒入睡后護送其至檢查科室，完成檢查后返回鎮(zhèn)靜中心復蘇室進行復蘇，使用Aldrete評分表[3]進行麻醉復蘇觀察評價，當患兒Aldrete評分≥9 分時可離開復蘇室；住院患兒由住院醫(yī)師開具檢查項目并進行鎮(zhèn)靜前評估，符合條件后開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑，由病房責任護士對家屬進行鎮(zhèn)靜前宣教并給藥鎮(zhèn)靜，患兒入睡后到相應檢查科室進行檢查，檢查后返回病區(qū)。

1.2.1.2 觀察組門診患兒由門診醫(yī)師開具檢查項目，住院患兒由住院醫(yī)師開具檢查項目，均在醫(yī)技預約系統(tǒng)中預約相關(guān)檢查?；純杭凹覍俳y(tǒng)一到鎮(zhèn)靜中心由麻醉醫(yī)師進行鎮(zhèn)靜前評估，符合條件的患兒由麻醉醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)開具鎮(zhèn)靜醫(yī)囑。醫(yī)囑系統(tǒng)輔助決策系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜醫(yī)囑的用藥方法、劑量等進行審核，當出現(xiàn)錯誤（如用藥劑量過大、過小等）時，麻醉醫(yī)師開具的鎮(zhèn)靜醫(yī)囑中會彈出錯誤提示對話框，以示警示。鎮(zhèn)靜護士通過“317 護”手機宣教平臺向家屬推送鎮(zhèn)靜健康宣教內(nèi)容，宣教內(nèi)容包含鎮(zhèn)靜的必要性、鎮(zhèn)靜注意事項等，并向家屬進行宣教。由麻醉醫(yī)師使用丙泊酚進行靜脈鎮(zhèn)靜給藥，后麻醉醫(yī)師與鎮(zhèn)靜護士一同進行監(jiān)測；水合氯醛口服或灌腸由鎮(zhèn)靜護士給藥與監(jiān)測。鎮(zhèn)靜后護士每15 分鐘通過移動護理系統(tǒng)，使用移動手持電腦設(shè)備對患兒進行評估并錄入生命體征。移動護理系統(tǒng)通過患兒年齡設(shè)置生命體征正常范圍，對錄入的值進行判斷，當出現(xiàn)異常值時會有相應的提醒，護士在排除心電監(jiān)護儀脫落造成的干擾后，通知麻醉醫(yī)師進行觀察，并遵醫(yī)囑予以相應的護理（吸痰護理、吸氧護理等）。鎮(zhèn)靜護士護送患兒到達相應檢查科室完成檢查后返回鎮(zhèn)靜中心復蘇室進行復蘇，使用Aldrete 評分[3]表進行麻醉復蘇觀察評價，當Aldrete 評分≥9 分時，門診患兒可以離開鎮(zhèn)靜中心復蘇室，住院患兒由鎮(zhèn)靜中心通知病區(qū)責任護士接回病房，流程圖見圖1。

圖1 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式流程圖

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 一次性鎮(zhèn)靜效果由鎮(zhèn)靜護士在鎮(zhèn)靜時使用檢查記錄表對鎮(zhèn)靜患兒進行觀察并記錄，包含患兒是否入睡、患兒是否完成檢查項目，其中“是”為1 分，“否”為0 分。同時滿足2 個項目即得分為2 分，判定為一次性鎮(zhèn)靜有效，否則計為一次性鎮(zhèn)靜無效。

1.2.2.2 家屬依從性由鎮(zhèn)靜護士在鎮(zhèn)靜前以詢問家屬及觀察的方式，使用家屬依從性記錄表進行記錄，該記錄表包含：閱讀鎮(zhèn)靜健康宣教資料、按鎮(zhèn)靜宣教指引患兒進行禁食禁水、配合鎮(zhèn)靜流程、配合鎮(zhèn)靜操作4 個項目，每個項目采用1～5 級計分，非常依從計5 分、依從計4 分、基本依從計3 分、不依從計2 分、非常不依從計1分，得分越高提示家屬依從性越高。

1.2.2.3 家屬滿意度由鎮(zhèn)靜護士在患兒完成檢查項目復蘇期間向家屬發(fā)放家屬滿意度調(diào)查表，由家屬自行填寫，該調(diào)查表包含鎮(zhèn)靜健康宣教方式、鎮(zhèn)靜流程、鎮(zhèn)靜效果滿意度、鎮(zhèn)靜前告知鎮(zhèn)靜注意事項、鎮(zhèn)靜前告知鎮(zhèn)靜不良反應5個項目，每個項目采用1～5級計分，非常滿意計5 分、滿意計4 分、基本滿意計3 分、不滿意計2 分、非常不滿意計1 分，得分越高提示家屬滿意度越高。

1.2.2.4 不良反應發(fā)生與再次給藥情況由鎮(zhèn)靜護士在患兒鎮(zhèn)靜期間通過鎮(zhèn)靜不良反應記錄表對鎮(zhèn)靜患兒進行觀察并記錄，常見不良反應包含因水合氯醛灌腸時刺激腸道導致的反射性排便、水合氯醛鎮(zhèn)靜效果不理想導致的哭鬧不配合檢查以及由于鎮(zhèn)靜藥物會影響呼吸中樞，導致的血氧飽和度＜90%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；采用重復測量方差分析比較組間、時間之間的變化，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性鎮(zhèn)靜效果比較觀察組患兒一次性鎮(zhèn)靜無效81 例，包含鎮(zhèn)靜前進食16 例、未能入睡12 例、檢查中清醒65 例，一次性鎮(zhèn)靜無效者再次預約鎮(zhèn)靜，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜后均鎮(zhèn)靜成功，順利完成檢查。對照組患兒中一次性鎮(zhèn)靜無效288 例，包含鎮(zhèn)靜前進食82 例、未能入睡38 例、檢查中清醒168 例，一次性鎮(zhèn)靜無效者再次預約鎮(zhèn)靜，通過延長睡眠剝奪時間聯(lián)合水合氯醛灌腸后鎮(zhèn)靜均成功。觀察組患兒的一次性鎮(zhèn)靜有效例數(shù)多于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組中采用水合氯醛鎮(zhèn)靜的患兒共518例，一次性鎮(zhèn)靜有效437例（84.36%），一次性鎮(zhèn)靜無效81 例（15.64%）；對照組均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜，一次性鎮(zhèn)靜有效390 例（57.52%），一次性鎮(zhèn)靜無效288例（42.48%），觀察組患兒使用水合氯醛一次性鎮(zhèn)靜有效率高于對照組（χ2=99.163，P＜0.05）。

表2 兩組患兒一次性鎮(zhèn)靜效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較觀察組家屬依從性與滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較 （分，）

表3 兩組患兒家屬依從性與滿意度比較 （分，）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)670 678依從性得分17.55±1.75 15.55±2.92 15.297＜0.001滿意度得分21.64±2.27 19.42±3.58 13.164＜0.001

2.3 兩組患兒不良反應發(fā)生情況與再次給藥比較兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，觀察組在反射性排便與哭鬧不配合檢查方面的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組在血氧飽和度下降方面與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

3.1 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式可提高患兒的鎮(zhèn)靜效果及檢查效率患兒具有年齡小、起病急、病情變化快的特點[4]，輔助檢查結(jié)果對于病情診斷與治療至關(guān)重要。但患兒心智不成熟[5]，不能配合檢查，因此需要鎮(zhèn)靜輔助完成檢查。表2 結(jié)果顯示，觀察組患兒的一次性鎮(zhèn)靜有效例數(shù)高于對照組，一次性鎮(zhèn)靜有效率提高30.39%，這提示相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式，同質(zhì)化鎮(zhèn)靜管理可以有效提高鎮(zhèn)靜效果。本研究在信息化手段的支持下，患兒和家屬可通過醫(yī)技預約系統(tǒng)完成檢查預約，改變以往檢查窗口人工預約的繁瑣與排隊現(xiàn)象；并通過對門診與住院患兒需鎮(zhèn)靜檢查的流程進行同質(zhì)化管理，包括鎮(zhèn)靜評估、鎮(zhèn)靜方法、鎮(zhèn)靜后評估等方面的同質(zhì)化，優(yōu)化鎮(zhèn)靜流程。麻醉醫(yī)師通過醫(yī)技預約系統(tǒng)對患兒檢查項目進行信息查詢，對一個患兒的多項檢查進行合理統(tǒng)籌，將不同時間的多項檢查進行重新安排，讓患兒在一個有效鎮(zhèn)靜期間逐項完成檢查，減少多項檢查等待時間，提高檢查效率。此外，通過醫(yī)囑系統(tǒng)的輔助決策功能，對麻醉醫(yī)師的鎮(zhèn)靜醫(yī)囑進行輔助決策，對存在錯誤劑量、錯誤給藥途徑等進行彈框提示，可幫助麻醉醫(yī)師快速開具正確醫(yī)囑，從而提高檢查效率。

3.2 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能有效提升家屬的依從性與滿意度表3 結(jié)果顯示，觀察組家屬的依從性高于對照組（P＜0.05），這提示通過同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式對鎮(zhèn)靜流程、鎮(zhèn)靜評估及鎮(zhèn)靜健康宣教進行優(yōu)化與改進，能提升家屬對于鎮(zhèn)靜管理的依從性。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的發(fā)展[6]，借助信息化手段對醫(yī)療過程進行輔助管理，擴大了醫(yī)療護理服務(wù)的潛力[7]。本研究首先通過智能手機實現(xiàn)健康宣教內(nèi)容的多元化、豐富化，讓家屬更容易接受健康宣教內(nèi)容[8]，有效避免家屬常常遺失傳統(tǒng)紙質(zhì)宣教材料的問題，同時家屬能通過手機反復查閱宣教內(nèi)容，熟悉鎮(zhèn)靜注意事項，例如禁食禁水、鎮(zhèn)靜流程及鎮(zhèn)靜操作等，可以有效配合麻醉醫(yī)師及護士進行鎮(zhèn)靜管理。表3 結(jié)果還顯示，觀察組家屬的滿意度高于對照組（P＜0.05），這提示通過同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式，能提高家屬的滿意度。在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式下門診與病區(qū)無法配備麻醉醫(yī)師，鎮(zhèn)靜存在一定的風險。實行同質(zhì)化管理鎮(zhèn)靜模式后，通過麻醉科排班，每日有1名麻醉醫(yī)師在鎮(zhèn)靜中心坐診[9]。麻醉醫(yī)師可以全面、細致地評估患兒條件，并與家屬進行鎮(zhèn)靜知情同意談話，告知家屬鎮(zhèn)靜存在的風險與處理措施，包括必要時將進行氣管插管等，取得家屬的理解與配合。本研究從家屬認知、流程體驗、患兒安全多方面進行改進，得到家屬的配合與支持，提高了整體滿意度。

3.3 同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能減少鎮(zhèn)靜不良反應表4 結(jié)果顯示，觀察組反射性排便與哭鬧不配合檢查這兩項不良反應的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這提示同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式能減少鎮(zhèn)靜不良反應，提升患兒的鎮(zhèn)靜體驗。對不配合檢查的患兒進行鎮(zhèn)靜管理[10]，傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式下水合氯醛鎮(zhèn)靜是我院的唯一途徑。水合氯醛灌腸后經(jīng)腸道黏膜完成吸收后，可以起到鎮(zhèn)靜作用[11]，但灌腸常常導致患兒反射性排便，藥液隨糞便排出體外，使患兒未能入睡或入睡后在檢查中途蘇醒，進而哭鬧不配合檢查。通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜模式，讓麻醉醫(yī)師坐診，增加丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)靜方式，相比水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜具有誘導快、鎮(zhèn)靜效果好、呼吸道刺激小、復蘇較快的優(yōu)點[12]。使用靜脈鎮(zhèn)靜可以減少水合氯醛灌腸，避免灌腸造成的反射性排便，降低鎮(zhèn)靜不良反應。

4 小結(jié)

本研究對傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜模式進行優(yōu)化，實行同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式，可有效提高鎮(zhèn)靜效果，提升檢查效率、家屬依從性與滿意度，降低患兒鎮(zhèn)靜不良反應的發(fā)生，提升臨床服務(wù)質(zhì)量。本研究未納入鎮(zhèn)靜后入睡時間與鎮(zhèn)靜持續(xù)時間的統(tǒng)計，建議的今后的研究中可以增加這兩個統(tǒng)計指標，進一步探討同質(zhì)化智能鎮(zhèn)靜管理模式的長期應用效果。