聚焦解決模式對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者負(fù)性情緒的影響

邱小英，張 艷，石澤亞，秦月蘭，李利花

［湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院），湖南 長沙 410005］

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一類以心肌收縮功能障礙為特征的心肌病，常伴有心衰反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致猝死，預(yù)后差，病死率高[1]。DCM 患者多伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力較差[2]。負(fù)性情緒可進(jìn)一步影響患者的治療效果及臨床轉(zhuǎn)歸，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。有研究表明，通過挖掘患者自身潛能及應(yīng)對(duì)能力來提高患者的自我護(hù)理能力，對(duì)于減少重復(fù)住院、降低醫(yī)療費(fèi)用及改善臨床結(jié)局具有重要意義[4]。聚焦解決模式（solution-focused approach，SFA）是一種護(hù)理干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)最大化地挖掘患者內(nèi)在的潛能和自身資源，不斷賦能和培養(yǎng)患者適應(yīng)和解決問題的能力，包含描述問題、樹立目標(biāo)、探查例外、反饋、評(píng)價(jià)進(jìn)步5個(gè)階段[5-6]。有研究者將SFA應(yīng)用于精神衛(wèi)生服務(wù)[7]、臨床護(hù)理[8]、青少年?duì)I養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)態(tài)度和行為[9]等方面，并取得了良好的效果。目前的研究主要聚焦于擴(kuò)張型心肌病的疾病上，忽略了患者內(nèi)心的感受和反應(yīng)。本研究將SFA 應(yīng)用于DCM 患者中，探討其對(duì)減輕負(fù)性情緒、改善臨床結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2020 年4—9 月就診于湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的76 例DCM 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；經(jīng)臨床診斷為DCM，心功能NYHA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；入院時(shí)焦慮自評(píng)量表評(píng)分≥50 分或抑郁自評(píng)量表評(píng)分≥53 分；能閱讀文字并對(duì)答切題；有良好的知覺、記憶、思維等認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度焦慮（焦慮自評(píng)量表≥70 分）、重度抑郁（抑郁自評(píng)量表≥73分）；需要行心理治療的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；癌癥；有精神病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中中途退出；因突發(fā)事件而無法完成研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=38）。觀察組有1 例患者因個(gè)人原因于住院第4 天放棄治療而自動(dòng)出院，故最終納入分析的患者包括觀察組37 例、對(duì)照組38 例。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、心功能分級(jí)、BMI、病程、學(xué)歷等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究獲所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究開始前，向患者及家屬講解本次研究的目的、意義和內(nèi)容等以征得其同意，并簽署知情同意書；研究結(jié)束后，依據(jù)患者的意愿給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均由同一學(xué)科負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)予以對(duì)癥治療，由經(jīng)系統(tǒng)的DCM 培訓(xùn)和考核的護(hù)理團(tuán)隊(duì)給予基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、疾病與藥物知識(shí)宣教等常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)給予相應(yīng)健康指導(dǎo)并邀請(qǐng)患者及主要照顧者加入隨訪微信群，不定時(shí)在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)資訊和健康指導(dǎo)知識(shí)，及時(shí)解答患者及照顧者提出的疑問等。對(duì)照組患者由責(zé)任護(hù)士于每日行治療和護(hù)理的過程中、每周重點(diǎn)工作日時(shí)開展心理護(hù)理，給予支持性心理指導(dǎo)；出院后15 d 給予電話隨訪，評(píng)估患者心理狀況并進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，同時(shí)提醒患者出院30 d復(fù)診事宜等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用SFA進(jìn)行住院期間和出院后的干預(yù)。

1.2.1.1 組建研究團(tuán)隊(duì)由1 名組長即課題負(fù)責(zé)人、1名心理咨詢顧問、4 名組員組成的護(hù)理干預(yù)小組。心理咨詢顧問為醫(yī)院心理護(hù)理學(xué)小組組長、國家二級(jí)心理咨詢師，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和指導(dǎo)組員；組員為本科室護(hù)師以上職稱、有3 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、溝通能力較好的護(hù)士，負(fù)責(zé)開展干預(yù)和資料收集。每個(gè)組員均接受為期1 周、每日1 h 的培訓(xùn)，內(nèi)容包括聚焦解決模式相關(guān)知識(shí)、患者溝通技巧等心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后組員需通過心理咨詢顧問組織的考核、確保其掌握并能正確運(yùn)用該干預(yù)方法后方能參與研究實(shí)施。

1.2.1.2 制訂聚焦解決模式干預(yù)策略研究團(tuán)隊(duì)參考Gundogdu 等[9]和陳翠霞[10]的研究，制訂針對(duì)DCM 患者的5 個(gè)階段聚焦解決模式干預(yù)策略。①評(píng)估并描述問題：干預(yù)者以輕松、隨意的話題開場(chǎng)，以患者現(xiàn)存的、最突出、最關(guān)注的問題為切入點(diǎn)展開溝通，評(píng)估并記錄患者現(xiàn)有的或潛在的心理問題、患者對(duì)DCM 的認(rèn)知水平、日常生活習(xí)慣等，分析負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受和體驗(yàn)，并標(biāo)注可能幫助患者解決該問題的人的名字。②制訂可行目標(biāo)：針對(duì)患者的所描述的問題及負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，引導(dǎo)患者應(yīng)用前瞻性的思維方式去描繪干預(yù)要達(dá)到的目標(biāo)；患者所描述的這些改變則是干預(yù)要達(dá)到的目標(biāo)。③實(shí)施宣教和探查例外：護(hù)理人員運(yùn)用通俗易懂的語言，利用畫冊(cè)和視頻等進(jìn)行全面的飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等宣教，讓患者對(duì)照宣教內(nèi)容回顧自己患病前或緩解期的生活習(xí)慣，與現(xiàn)在的不良習(xí)慣形成對(duì)比，讓患者回顧曾經(jīng)的有利體驗(yàn)，通過探討類似的“成功體驗(yàn)”去思考如何讓這種“例外成功”再次出現(xiàn)。此階段對(duì)于文化素質(zhì)高、有自控能力的患者，可給予全面真實(shí)的案例教育，以達(dá)到內(nèi)心的共鳴，調(diào)動(dòng)其自身積極的應(yīng)對(duì)能力；而對(duì)于文化素質(zhì)相對(duì)低、接受能力低的患者，則采用相對(duì)保護(hù)性的溝通態(tài)度。④給予反饋：及時(shí)對(duì)患者的努力、優(yōu)勢(shì)資源及成效表示贊賞和鼓勵(lì)；無顯著效果時(shí)，應(yīng)用共情理念用心傾聽患者的憂慮，并結(jié)合真實(shí)案例給予患者動(dòng)力，安慰的同時(shí)深入分析其效果欠佳的原因，再嘗試新的途徑。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：此階段既是再評(píng)估也是再鼓勵(lì)，用“刻度化提問”來幫助患者細(xì)化行動(dòng)目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心，如“要完成這個(gè)目標(biāo)，您的信心有多少？以0～10 分代表信心，0 代表沒有信心，10 代表很有信心，那么您給自己評(píng)幾分？”了解患者的信心程度，一旦患者在原來的基礎(chǔ)上有所進(jìn)步，干預(yù)者應(yīng)給予充分的肯定，并引導(dǎo)患者進(jìn)一步向自己設(shè)定的目標(biāo)努力。

1.2.1.3 實(shí)施聚焦解決模式干預(yù)研究人員按照上述干預(yù)策略實(shí)施，根據(jù)患者實(shí)際狀況具體化進(jìn)行，5 個(gè)階段干預(yù)內(nèi)容可穿插或重疊。聚焦解決模式干預(yù)主要包括住院期間和出院后2 部分。①住院期間：干預(yù)者根據(jù)患者需求進(jìn)行“1 對(duì)1”的干預(yù)，每日平均1～2 次，每次20～30 min，選擇在無其他人員的單人間病房、談話間等進(jìn)行。②出院后：采用“1+1+1”方式（即1次線上+1 次線下+1 次線上）進(jìn)行干預(yù)；線上以電話隨訪、微信及QQ 隨訪群為主，研究者先評(píng)價(jià)上1次干預(yù)的效果及其遵醫(yī)行為，再根據(jù)患者現(xiàn)存的或潛在的問題按照SFA 干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)；線下以病友座談會(huì)形式為主，邀請(qǐng)患者及其主要照顧者參與，活動(dòng)前2～3 d 在微信群內(nèi)發(fā)布活動(dòng)具體信息，每次組織3～4 例，一般持續(xù)60 min左右，特殊情況不能參加者采用電話隨訪代替。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 焦慮和抑郁采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行焦慮和抑郁的評(píng)價(jià)[11]。SAS 和SDS均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分法賦值1～4分，量表的標(biāo)準(zhǔn)得分為總粗分×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分越高提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。SAS評(píng)分50～59分為輕度焦慮，評(píng)分60～69 分為中度焦慮，評(píng)分≥70 分為重度焦慮；SDS評(píng)分53～62 分為輕度抑郁，評(píng)分63～72 分為中度抑郁，評(píng)分≥73分為重度抑郁。兩個(gè)量表的Cronbach’s α系數(shù)均＞0.75[12]。由干預(yù)者分別于入院24 h 內(nèi)、出院前及出院30 d復(fù)診時(shí)，將量表發(fā)放給患者填寫，為排除患者記憶干擾，3 次評(píng)價(jià)適當(dāng)打亂量表題目的順序，填寫完成后，由患者和家屬共同檢查與核對(duì)。

1.2.2.2 出院30 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院率出院30 d 內(nèi)非計(jì)劃性再入院即相對(duì)于計(jì)劃性再入院（如隨訪、定期復(fù)診等）而言[3]的再入院，非計(jì)劃性再入院率=發(fā)生非計(jì)劃性再入院的患者人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。由干預(yù)者在患者出院30 d 復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者醫(yī)保卡在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)及詢問患者再入院情況加以判斷，排除因其他疾病引發(fā)的再入院。

1.2.2.3 不良心血管事件發(fā)生率不良心血管事件為不良刺激和不良生活習(xí)慣等相關(guān)性心血管事件，主要包括嚴(yán)重心律失常、急性心衰、復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死等，不良心血管事件發(fā)生率=發(fā)生不良心血管事件的患者人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，由干預(yù)者根據(jù)患者自我報(bào)告的入院至出院30 d內(nèi)的情況加以判斷后記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SDS、SAS 評(píng)分比較觀察組出院時(shí)及出院30 d 的焦慮、抑郁評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SDS、SAS評(píng)分的比較 （分，）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SDS、SAS評(píng)分的比較 （分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 38 SAS評(píng)分SDS評(píng)分入院時(shí)55.46±4.83 54.04±3.71 1.426 0.158出院時(shí)40.11±4.72 47.35±3.40 7.610＜0.001出院30 d 41.51±4.60 48.21±1.53 8.416＜0.001入院時(shí)57.11±5.80 57.93±5.64 0.622 0.536出院時(shí)43.00±5.12 50.23±3.60 7.061＜0.001出院30 d 44.52±4.40 51.39±2.76 8.066＜0.001

2.2 兩組患者出院30 d 內(nèi)再入院率及不良心血管事件發(fā)生率比較觀察組及對(duì)照組分別有3（8.11%）、11（28.95%）例患者因發(fā)生不良心血管事件或心血管神經(jīng)官能癥再入院，兩組患者出院30 d 內(nèi)再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.362，P=0.021）。觀察組中有4 例（10.81%）發(fā)生不良心血管事件，均為心絞痛，對(duì)照組中有11例（28.95%）發(fā)生不良心血管事件，包括心絞痛、心律失常及急性心力衰竭，兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.854，P=0.049）。

3 討論

3.1 應(yīng)用基于SFA的護(hù)理干預(yù)有助于改善DCM 患者的焦慮、抑郁情緒本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院時(shí)及出院30 d的焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，入院后由于病房環(huán)境的不適應(yīng)、心力衰竭反復(fù)發(fā)作且呈進(jìn)行性加重、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因，加之不良性格特征[13]，易導(dǎo)致DCM患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，這不僅僅體現(xiàn)在精神上，更體現(xiàn)在生理上，如產(chǎn)生心慌、胸悶、交感神經(jīng)亢奮引起的心悸等[2,14]。研究團(tuán)隊(duì)在描述問題時(shí)發(fā)現(xiàn)，DCM患者的負(fù)性情緒的主要來源為：疾病帶來的痛苦使渴望生命與消極絕望心理并存；對(duì)病房環(huán)境不適應(yīng)，心理孤單和缺少親人的陪伴導(dǎo)致自己容易胡思亂想；害怕同病室患者的搶救、死亡和病情討論造成的緊張氛圍；對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致自己不知所措；擔(dān)心巨額醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)后仍得不到身體康復(fù)等。尤其自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，醫(yī)院采取限制探視與陪護(hù)制度，危重患者入住后治療、生活護(hù)理均由醫(yī)護(hù)人員及輔助人員完成，缺少家人的陪伴與安慰。本研究應(yīng)用SFA 幫助DCM 患者尋找建設(shè)性解決方案的過程中，始終把患者情緒置于主導(dǎo)地位，干預(yù)中不斷描述和記錄問題，針對(duì)不同患者的心理問題及其產(chǎn)生原因，幫助患者尋找解決問題的方案，強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動(dòng)自身的潛力和優(yōu)勢(shì)資源來提高疾病應(yīng)對(duì)能力，不僅關(guān)注“被患的病”，更關(guān)注“患病的人”，使患者不僅有了傾訴對(duì)象，心理壓力得到緩解，同時(shí)通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚴蛊涓臃e極面對(duì)疾病，心態(tài)得以調(diào)整[15]，最終有助于患者負(fù)性情緒的緩解。這與顧曉樂等[8]將該模式用于肺結(jié)核患者的焦慮、抑郁情緒的研究結(jié)果一致。但本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長和疾病的進(jìn)展，患者SAS 和SDS 評(píng)分均有所回彈，還需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效應(yīng)。

3.2 應(yīng)用基于SFA的護(hù)理干預(yù)對(duì)DCM 患者實(shí)施隨訪管理有助于降低再入院率本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院30 d 內(nèi)再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究表明，患者治療依從性[16]和對(duì)疾病的認(rèn)知水平情況[17]及照顧者能力因素（包括照顧者的陪伴和監(jiān)督[18]及其相關(guān)知識(shí)水平[19]）是造成心力衰竭患者再入院的兩大原因。DCM 患者病情缺乏穩(wěn)定性，而基于SFA 的護(hù)理干預(yù)本身具有持續(xù)性和連貫性，根據(jù)患者個(gè)人健康檔案，將干預(yù)延伸到出院后隨訪管理可增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知和關(guān)注；微信隨訪群及病友座談會(huì)在促進(jìn)患者出院后情緒穩(wěn)定的同時(shí)，通過健康宣教強(qiáng)化患者對(duì)飲食、藥物及康復(fù)運(yùn)動(dòng)等的認(rèn)知，從而提高患者的自我管理能力，能動(dòng)地提升了患者對(duì)疾病自我管理的信念、感知力、執(zhí)行力，并使其在較輕松、積極的學(xué)習(xí)氛圍中實(shí)現(xiàn)“知、信、行”的改變[20]。此外，干預(yù)過程中，患者成為解決自身問題的專家，而醫(yī)護(hù)人員則主要協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身的有利資源去解決目前存在的問題，引導(dǎo)患者從過去成功的體驗(yàn)中尋找切入點(diǎn)，并幫助患者再次復(fù)制成功經(jīng)歷[21]，整個(gè)過程對(duì)患者進(jìn)行不斷地鼓勵(lì)、賦能、探索目標(biāo)、制訂和落實(shí)方案。如在飲食宣教中，不同于傳統(tǒng)方法中指導(dǎo)患者選擇具體的食物，而是幫助患者形成良好飲食習(xí)慣的信念，讓其自身去學(xué)習(xí)和搜索與疾病相關(guān)的健康飲食知識(shí)，并建立遠(yuǎn)期和近期的目標(biāo)及尋找自身受用的解決方式，最終使患者出院后飲食、睡眠、用藥、社會(huì)問題應(yīng)對(duì)等依從性和執(zhí)行度均維持較好狀態(tài)。同時(shí)，干預(yù)過程中，患者家屬也充分參與進(jìn)來，使其照顧能力得以提高，由此形成患者及家屬共同管理疾病的狀態(tài)，這對(duì)于降低再入院率具有重要意義。這與史小華等[22]等應(yīng)用聚焦解決模式在社區(qū)高血壓患者隨訪管理中的效果相符。

3.3 應(yīng)用基于SFA的護(hù)理干預(yù)對(duì)降低DCM 患者不良心血管事件具有重要意義研究結(jié)果顯示，觀察組入院至出院30 d 不良心血管事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)機(jī)體處于情緒激惹狀態(tài)時(shí)，易導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，釋放多種促凝物質(zhì)、血管緊張素及兒茶酚胺，使心率加快、血壓升高、心肌缺血引起或加重心絞痛等，使B型鈉尿肽迅速釋放，并產(chǎn)生一系列不良心血管事件，如此形成惡性循環(huán)[23]。基于SFA 的護(hù)理干預(yù)使患者對(duì)DCM 的疾病知識(shí)有較深的了解，不僅調(diào)動(dòng)了自身的優(yōu)勢(shì)資源，還增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)了語言溝通和良性心理暗示,使患者遵醫(yī)行為和治療依從性大大提高，不良生活習(xí)慣得到改善，心理狀態(tài)更加穩(wěn)定，惡性刺激減少，使交感神經(jīng)亢奮、生命體征波動(dòng)等誘發(fā)的心律失常和急性心力衰竭等并發(fā)癥減少[24]，血漿B型鈉尿肽水平得以恢復(fù)，這對(duì)于改善臨床結(jié)局、降低心血管不良事件的發(fā)生率具有重要意義。

4 小結(jié)

基于SFA 的護(hù)理干預(yù)能改善DCM 患者的焦慮、抑郁情緒，減少不良心血管事件的發(fā)生率和出院30 d 內(nèi)再入院率，具有良好的臨床意義和社會(huì)效益，值得臨床推廣。建議今后增加樣本數(shù)量、延長隨訪時(shí)間展開深入研究，以進(jìn)一步探討基于SFA 的護(hù)理干預(yù)對(duì)DCM 患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。