急性顱腦損傷患者護理質量敏感指標的構建

周倩倩，張 敏，李 蕊

（1. 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海 200336；2. 北華大學護理學院，吉林 吉林 132000）

急性顱腦損傷（acute trauma brain injury，aTBI）是指頭部受到打擊，引起腦組織結構破壞和神經功能紊亂的疾病，可以導致終身的認知、情感、運動等多方面的損害[1]。據統計，每年急診科就診人數約為480 萬人，其中52%與顱腦損傷有關，顱腦損傷患者急診就診率、住院率和死亡率分別為78.2%、18.5%和3.3%[2]。護理質量能極大程度地影響急性顱腦損傷患者的預后及病情發展[3-4]。質量有監測才能有改善，監測數據有助于更好地評估被監測的護理項目[5]。護理質量指標是指用于定量評價和監測影響患者結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準；護理質量敏感指標是指最能反映護理質量或其結果最受護理影響的指標[6-7]。本研究以喬安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健模式為基礎，采用德爾菲法構建aTBI 患者的護理質量敏感指標，旨在為評價急診aTBI 患者的護理質量提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組研究小組包括護師1 名、主管護師 5 名、副主任護師 6 名、主任護師 1 名、主任醫師 1 名及教授1 名，分別來自臨床護理、護理管理和循證護理相關專業領域。研究小組主要負責通過循證的方法初步形成急性顱腦損傷護理質量敏感指標、選擇德爾菲法、制訂專家咨詢問卷、對專家咨詢結果進行討論分析等。

1.2 文獻檢索初步擬定指標英文檢索詞為“acute traumatic brain injury/acute head injury/aTBI/acute craniocerebral trauma/acute brain trauma”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement/sensitive quality indicator”，中文檢索詞為“急性顱腦損傷/急性腦外傷”“護理質量/護理安全”“護理質量/質量評價/質量指標/敏感性指標”。檢索在UpToDate 計算機臨床決策系統、Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、安大略省注冊護士協會指南網（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）、美國國立臨床實踐指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協會（Guidelines International network，GIN）、萬方數據庫中發表的關于急性顱腦損傷質量評價的文獻，檢索時限為2008 年1 月至2018 年10 月。排除會議摘要、信函、通知、信息不全、研究設計缺陷、數據不完整或無法使用的文獻。由2 名小組成員采用JBI 2014版證據分級及證據推薦級別系統對證據來源進行文獻質量與等級評價，最終納入28 篇文獻作為理論證據，包括14篇指南、7篇系統綜述、4篇隊列研究和3 篇隨機對照研究。研究小組通過對證據的總結與歸納，初步擬定急性顱腦損傷護理質量敏感指標15個，并對指標的內容、內涵及計算公式進行解釋。

1.3 制訂專家咨詢問卷在上述基礎上形成第1輪急性顱腦損傷護理質量敏感指標專家咨詢問卷，包括3個部分：第1 部分為前言，主要介紹研究背景、目的、問卷結構和填寫要求；第2 部分為專家信息問卷，包括年齡、工作部門、聯系方式、學歷、職稱、主要工作領域、工作年限等一般資料，以及專家權威程度資料；第3 部分為問卷正文，設置指標重要性評分欄、刪除和修改欄及專家意見欄，指標重要性評分方式采用Likert 5級評分法，按照很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要依次賦值5、4、3、2、1分。

1.4 確定咨詢專家專家納入標準：中級及以上職稱；從事急診護理工作10 年及以上；從事急診科或神經外科醫療工作5 年及以上；愿意并能夠全程參與研究。最終納入來自吉林省、上海市、陜西省、河南省、四川省、江蘇省的47 名專家，年齡31～65 歲，平均年齡（40.23±7.12）歲；工作年限7～39 年，平均工作年限為（17.21±6.83）年；本科23 名、碩士17 名、博士7 名；護理部主任9 名、護士長15 名、專科護士20 名、神經外科及急診醫師3名。

1.5 實施專家咨詢于2019 年3—7 月實施專家咨詢，共進行2 輪，由小組成員以郵件方式進行專家問卷的發放和回收。專家咨詢過程嚴格遵循德爾菲法的規則與流程，問卷回收與數據錄入分別由2 名經過統一培訓的研究小組成員完成。專家意見回復周期為2周，回復周期內用郵件的方式提醒專家按時回復，保證問卷有效、及時回收。第1 輪專家咨詢結束后，研究小組成員進行資料的整理分析，并將變異系數CV＞20%、重要性得分均值＜4、“非常重要”平均認同率≤80%作為指標刪除或修改的標準。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析，計量資料用均值±標準差表示，計數資料用頻數和構成比表示。專家積極程度用問卷的回收率表示；專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示；專家咨詢意見的一致性用肯德爾和諧系數（Kendall’sW）和變異系數（CV）表示，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極系數、權威系數和協調程度兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為100.00%、97.87%，問題提出率分別為23.40%、6.38%。兩輪咨詢的專家權威系數分別為0.85、0.88，說明研究結果可信。兩輪專家咨詢的專家意見一致性肯德爾和諧系數分別為0.37（χ2=245.43，P＜0.001）和0.50（χ2=353.21，P＜0.001）。

2.2 專家咨詢結果第1輪專家咨詢中，各指標的CV值為6.37%～24.23%。研究小組結合專家意見并討論后刪除CV＞20%的指標6 個，分別為“神經系統檢查率”“入院低血壓發生率”“顱內感染發生率”“休克發生率”“腸道紊亂發生率”“跌倒發生率”；刪除“非常重要”平均認同率≤80%的指標1 個，為“合適大血管選擇率”；修改指標4個，將“CT 掃描及時率”修改為“60 min內CT獲得率”，將“瞳孔檢查率”修改為“瞳孔動態評估率”等；80%以上的專家認為體位安置、病情觀察和約束必要性問題是aTBI 患者護理的重要內容，接受專家意見予以增加相應指標3 個，分別為“體位安置率”“體溫監測率”“合理約束率”；并將原指標“格拉斯哥昏迷評分率”修改細化為“格拉斯哥昏迷評分率”和“格拉斯哥昏迷評分持續監測率”2個指標。第2輪專家咨詢結束后，專家意見逐漸趨于一致，CV 值為8.74%～16.79%，認為專家對所有指標均認可，即專家咨詢結束。最終確立了11 個急性顱腦損傷護理質量敏感指標，2 輪專家咨詢結果見表1，急性顱腦損傷護理質量敏感指標見表2。

表1 兩輪專家咨詢結果

表2 急性顱腦損傷患者護理質量敏感指標

3 討論

3.1 急性顱腦損傷護理質量敏感指標構建的科學性本研究文獻檢索從研究問題的分解、檢索詞的形成與初步敏感指標的選取均按照循證護理實踐中的基本步驟進行[9]。由于護理質量敏感指標緊密結合臨床，故采用德爾菲法作為指標進一步確立及構建的方法。德爾菲法中專家一般是指本領域工作10 年及以上的專業人員，咨詢人數一般在為15～50 名[10]。本研究選擇的47 名咨詢專家平均工作年限（17.21±6.83）年，涵蓋不同省市的急診護理、護理管理及臨床醫學專家，專家咨詢問卷回收率均＞90%，且專家權威系數、協調系數和指標結果的變異系數均在理想范圍內，說明專家積極性較高、具有較好的權威性，為結果的可靠性提供了保證。第2 輪專家咨詢各指標的變異系數均＜20.0%，說明專家對急性顱腦損傷護理質量敏感指標的意見是統一、協調的，咨詢結果可靠。

3.2 急性顱腦損傷護理質量敏感指標內容分析檢傷分級。對進入急診的aTBI 患者進行簡單的創傷評估后再進行分級處理，能有效縮短患者的急救時間并提高患者的滿意度[11]。實行急診預檢分診對于患者分流具有重要意義，國外學者對此已經形成嚴謹的預檢管理制度，但我國分診系統的研究仍屬于探索階段[12]，這一指標的建立能夠進一步規范aTBI 患者的急診救治流程。有指南表明，對于且在院內轉運前進行再次創傷評估分級，可降低轉運過程中意外事件的發生率，提高轉運質量[13-14]。有指南指出，醫師診斷aTBI后，作為顱腦損傷病情觀察的基本內容，護士應進行GCS 評分[15]并記錄，根據意識障礙評估結果實施相關護理措施，對于重度急性顱腦損傷（GCS≤8 分）患者應重復進行GCS 評分，及時觀察并發現患者的病情變化。CT 掃描是確診顱腦損傷最常用的方式[16]。結合我國急診綠色通道的設置，CT 掃描應當在入院1 h內完成，研究將CT 掃描時間定義為患者進入急診室和完成CT 之間的時間，體現護理人員在aTBI 患者完成CT 掃描過程中

的協調作用。國外研究表明，急診護士為急診患者或家屬提供急性顱腦損傷癥狀和自我管理的全面信息，可以優化改善腦外傷患者的傷后體驗及預后[17]。由于我國醫療環境的差異，患者的出院教育常常由病房護士承擔，專家建議設置健康教育實施率，因健康教育能夠提高患者的護理質量和患者及家屬滿意率[18-19]。aTBI 患者低血壓和低氧血是患者不良預后的重要相關因素[20]。危重患者血容量的觀察監測是護理工作的重要部分。有研究表明，抬高頭部有利于治療或預防顱內壓升高[21]，而在aTBI 患者中躁動現象發生率約為30%～40%[22]；對躁動患者要加強防護，必要時可進行適當約束，以防止自傷或傷及他人[23]。aTBI 患者最容易被忽視的是體溫觀察，由于病情可出現暫時性中樞性體溫升高的情況，感染也會使患者體溫升高[24]，監測體溫在顱腦損傷患者中應更加被重視。

4 小結

研究構建了11 項急性顱腦損傷護理質量敏感指標，涵蓋了影響其護理質量的關鍵內容，實用性強，具備一定指標轉化的能力，能更好地指導急性顱腦損傷的護理質量管理工作。指標的量化能夠反映護理過程的薄弱環節，改善相關護理操作。本研究指標構建只適應中國的醫療環境，因各地區醫院信息系統建設程度不一致可能導致一些指標不容易收集，且由于時間限制尚未進行多中心臨床實踐，指標的適用性與敏感性還需再進一步證實。