顱腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者高壓氧治療無效的影響因素

鄒余婷 羅朝斤

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610000

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是一種具有覺醒而無認(rèn)知能力的特殊意識障礙，與神經(jīng)系統(tǒng)異常、代謝疾病、急性腦損傷等因素有關(guān)，若不進(jìn)行有效治療，患者將維持植物狀態(tài)，可引起肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[1-2]。因此，盡早采取措施幫助患者蘇醒尤為重要。高壓氧治療能夠改善機(jī)體腦細(xì)胞供氧情況，同時(shí)可激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促使患者覺醒，恢復(fù)意識[3-4]。但研究顯示，部分PVS 患者即使經(jīng)過高壓氧治療仍未恢復(fù)意識，治療效果并不理想[5]。因此，為完善臨床治療方案，需明確可能導(dǎo)致顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的危險(xiǎn)因素。鑒于此，本研究探討顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2021 年3 月四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的經(jīng)高壓氧治療無效的55 例顱腦損傷后PVS 患者為無效組；收集同期我院經(jīng)高壓氧治療有效的55 例顱腦損傷后PVS患者為有效組。全部患者臨床資料完整，且翻閱臨床資料均經(jīng)患者同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷符合《外科學(xué)（第9 版）》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 檢查確診；②因顱腦損傷引起的PVS；③接受高壓氧治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因所致的PVS；②放棄治療或治療期間死亡；③因顱腦損傷引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，且意識障礙；④顱腦損傷后意識喪失、昏迷時(shí)間＜6 h；⑤合并肝腎功能衰竭；⑥合并顱內(nèi)惡性腫瘤。

1.3 分析方法

查閱患者病歷資料，記錄患者年齡（＜60 歲、≥60 歲）；性別（男、女）；發(fā)病至入院時(shí)間；格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）[采用GCS[7]評估患者顱腦損傷情況，量表包含運(yùn)動反應(yīng)（6 分）、睜眼（4 分）、言語反應(yīng)（5 分），總分15 分，其中＜8 分為重度顱腦損傷，≥8 分為輕、中度顱腦損傷]；治療前改良昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）評分[采用CRS-R[8]評估患者治療前昏迷狀況，量表包含聽覺（4 分）、運(yùn)動（6 分）、視覺（5 分）、語言（3 分）、交流（2 分）、覺醒（3 分）等6 個(gè)方面，總分0～23 分，分值越高，提示患者昏迷恢復(fù)狀況越好]；合并癥[高血壓（符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L 和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）]；高壓氧介入時(shí)機(jī)（顱腦手術(shù)后30 d 內(nèi)介入治療、30 d 后介入治療）；顱內(nèi)血腫（經(jīng)查體、頭顱CT 確診）；休克（符合以下任一項(xiàng)即為休克：①存在明顯引起休克的病因；②收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③脈壓＜20 mmHg；④合并高血壓患者出現(xiàn)收縮壓低于原來水平的30%以上情況）、高壓氧治療時(shí)間等。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PVS 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]評估PVS 患者治療效果，其中基本痊愈指PVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評分量表提高≥12 分；顯效指提高6～11 分；有效指提高1～5 分；無效指治療后病情無變化或惡化、病死。將基本痊愈、顯效、有效患者納入有效組；無效患者納入無效組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的影響因素采用logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的單因素分析

無效組年齡≥60 歲、重度顱腦損傷、高壓氧介入時(shí)機(jī)≥30 d、顱內(nèi)血腫者占比高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的多因素分析

將“2.1”中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的變量作為自變量，變量賦值見表2；將顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療效果作為因變量（1=無效，0=有效），將P 值放寬至＜0.1，經(jīng)logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、重度顱腦損傷、高壓氧介入時(shí)機(jī)≥30 d、顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效影響的多因素回歸分析

3 討論

作為PVS 治療較為理想的一種手段，高壓氧能夠改善全身及大腦的供氧狀態(tài)，有利于減輕顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加快微循環(huán)建立，恢復(fù)腦部神經(jīng)功能[11-12]。但部分患者經(jīng)高壓氧治療后，仍有可能出現(xiàn)意識恢復(fù)障礙，導(dǎo)致患者病死率、致殘率較高[13]。因此，臨床需明確顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、重度顱腦損傷、高壓氧介入時(shí)機(jī)≥30 d、顱內(nèi)血腫是導(dǎo)致顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效的危險(xiǎn)因素。原因在于：①年齡。隨著年齡增長，機(jī)體各組織器官細(xì)胞代謝能力逐漸下降，組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞數(shù)量也隨之變化，器官功能、再生能力均發(fā)生不同程度的降低，導(dǎo)致患者發(fā)生顱腦損傷后PVS 高壓氧治療效果不佳，患者仍有可能出現(xiàn)意識障礙，導(dǎo)致治療無效[14-15]。研究指出，高齡PVS患者經(jīng)高壓氧治療后，意識恢復(fù)率較低[16]，可見高齡是PVS 患者高壓氧治療無效的危險(xiǎn)因素。②重度顱腦損傷。GCS 能夠評估顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度，且評分越低，患者顱腦損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差[17]。重度顱腦損傷患者腦神經(jīng)血管、組織受損嚴(yán)重，即使進(jìn)行高壓氧治療，患者仍有可能存在意識障礙，治療效果不甚理想[18]。③高壓氧介入時(shí)機(jī)。高壓氧治療能夠促進(jìn)患者腦血管收縮，減少腦血流量，降低腦血管通透性，進(jìn)而降低患者顱內(nèi)壓，增加腦部氧供應(yīng)，改善腦部代謝[19]。研究指出，在高壓氧作用下，患者腦細(xì)胞供氧量增加，可有效恢復(fù)部分腦細(xì)胞功能[20]。但腦細(xì)胞功能的可逆狀態(tài)具有時(shí)效性，超過一定時(shí)間，腦細(xì)胞將發(fā)生不可逆損傷，即使開展高壓氧治療，患者腦細(xì)胞功能也難以恢復(fù)，進(jìn)而引起腦細(xì)胞循環(huán)障礙，治療效果較差[21]。④顱內(nèi)血腫。作為各種顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高的必然結(jié)局，顱內(nèi)血腫可壓迫鄰近組織，引起組織血氧缺乏，引起腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者腦組織功能損傷[22-23]。高壓氧治療能夠降低患者顱內(nèi)壓，但顱內(nèi)血腫可能引起腦疝，患者治療無效的可能性極大[24]。

針對上述情況，臨床需高度重視，建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行高壓氧治療的同時(shí)，對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，包括監(jiān)測患者生命體征，給予神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑、抗感染、以及行促醒康復(fù)訓(xùn)練等治療，將深度昏迷的患者頭偏向一側(cè)，微抬下頜，雙唇微開，確保呼吸道通暢。王順達(dá)等[21]研究指出，早期（傷后2～30 d）行高壓氧治療的顱腦損傷患者昏迷嚴(yán)重程度更低，能夠降低患者致殘率。由此可見，對于顱腦損傷患者，可進(jìn)行早期高壓氧治療，以促進(jìn)患者意識清醒。

綜上所述，顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療無效可能受高齡、重度顱腦損傷、高壓氧介入時(shí)機(jī)、顱內(nèi)血腫等因素影響。建議臨床可據(jù)此擬定針對性干預(yù)措施，以促進(jìn)顱腦損傷后PVS 患者高壓氧治療后意識清醒。