血清IgG4水平對常見自身免疫性疾病的鑒別診斷價值①

閆 雷 靳德甫 李 暢 王 麗 韓崇旭 葉耘峰 姜玉章（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院檢驗科，淮安 223000）

IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一種與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的纖維炎癥性病變，于2003年被KAMISAWA 等［1］首次提出。該病常累及多個器官，可導(dǎo)致器官腫脹、組織破壞性病變和器官衰竭。受累器官或組織以腮腺、頜下腺、胰腺、膽道、肝臟、腎臟、腹膜后腔及淋巴結(jié)等較為多見，且伴有IgG4 陽性漿細胞浸潤和纖維化［2-3］。IgG4-RD 好發(fā)于中老年男性，部分患者通常會合并其他自身免疫性疾病，包括自身免疫性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及自身免疫性肝炎等，且大多數(shù)IgG4-RD 患者血清IgG4 濃度異常升高，抗核抗體陽性［4-6］。目前IgG4-RD 的具體病理生理學機制尚不明確，尚未發(fā)現(xiàn)與該疾病相關(guān)的特異性血清標志物，導(dǎo)致準確有效地診斷IgG4-RD 具有一定的困難。因此，臨床中亟待提高對IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷能力，以減少IgG4-RD 患者的漏診和誤診。據(jù)日本研究者報道，近年來IgG4-RD 年發(fā)病率達0.28～1.08/100 000，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著對IgG4-RD 的研究和認知不斷加深，其診斷標準被明確提出，血清IgG4≥1.35 g/L 也被列為IgG4-RD的診斷標準之一［7-8］。血清IgG4的檢測較為快捷、方便且敏感度高，為IgG4-RD 的臨床診斷和療效觀察提供了依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，約有5%的健康人群以及過敏性疾病等患者會出現(xiàn)血清IgG4 濃度升高，此外，部分自身免疫性疾病患者血清IgG4 也表現(xiàn)出較高的陽性率［9］。因此，以血清IgG4≥1.35 g/L 為參考值對IgG4-RD 的診斷效能有待進一步驗證，其在IgG4-RD中的鑒別診斷價值仍需更深入的研究。

本研究通過測定2014 年至2021 年相關(guān)患者的血清IgG4 水平，并對臨床確診的IgG4-RD 患者及其他自身免疫性疾病患者的臨床病歷資料和實驗室檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討血清IgG4 在鑒別IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病中的診斷價值，為IgG4-RD的實驗室診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集并分析2014 年9 月至2021 年3 月于南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院及徐州市第一人民醫(yī)院住院治療并檢測血清IgG4的患者575 例，依據(jù)臨床最終出院診斷并結(jié)合病理學、影像學和實驗室檢查等病歷資料，將研究對象分為以下幾組：①IgG4-RD 組：確診為IgG4-RD 的患者共26例，其中男性21例，女性5例；②自身免疫性疾病組：共549 例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）83例，類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）80 例，干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）188 例，強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）21 例，進行性系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）10 例，結(jié)締組織病（connective tissue disease，CTD）126 例，成人Still 病（adult-onset Still's disease，AOSD）5例，白塞氏病（Behcet's disease，BD）3 例，皮肌炎（dermatomyositis，DM）28 例，風濕性多肌痛癥（polymyalgia rheumatica，PMR）5 例；③對照組（Control 組）選取南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院同期健康體檢者共50 例。所有IgG4-RD 患者均在藥物治療前進行靜脈采血檢測，其臨床診斷均有影像學和實驗室檢查結(jié)果作為依據(jù)，部分患者具有組織病理學診斷證明，所有IgG4-RD 患者均符合Mayo Clinic HISOPt 和亞洲診斷標準［10-11］。自身免疫性疾病患者的診斷均符合歐洲抗風濕聯(lián)盟和美國風濕病協(xié)會等國際標準［12］。所有健康體檢者影像學、實驗室檢查及心電圖等均正常，均無自身免疫性疾病史。各組年齡、性別基本資料見表1，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 各組研究對象基本資料Tab.1 Basic information in each group of research objects

1.2 方法 將靜脈血液樣本以3 000 r/min 離心15 min，使用BNⅡ全自動特定蛋白分析儀及配套試劑盒（Simens 公司，德國）對樣本上層血清中的IgG4、IgG、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein CRP）和補體C3 進行檢測。使用動態(tài)血沉儀（Succeeder 公司，中國）對樣本抗凝全血進行紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）測定，使用全自動免疫印跡檢測儀（Euroimmun 公司，德國）進行抗核抗體檢測。儀器和試劑的使用均參照廠家提供的說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS21.0和GraphPad Prism 7軟件進行統(tǒng)計學處理，服從正態(tài)分布的計量資料以表示，檢測結(jié)果呈偏態(tài)分布的采用四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示，使用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定IgG4 診斷IgG4-RD 的最佳臨界值。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組樣本血清中IgG4 水平的比較 通過比較IgG4-RD 組、各自身免疫性疾病組（SLE 組、RA 組、SS 組、AS 組、SSc 組、CTD 組、AOSD 組、BD 組、DM組、PMR組）和健康對照組血清IgG4水平，Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，與IgG4-RD 患者組相比，各自身免疫性疾病組和健康對照組血清IgG4 水平均低于IgG4-RD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而自身免疫性疾病組和健康對照組血清IgG4 水平差異無統(tǒng)計學意義。此外SLE 組和RA組、RA 組和SS 組血清IgG4 水平差異具有統(tǒng)計學意義（U值分別為：2 350、5 270，P＜0.01，P＜0.001）。見表2、圖1。

圖1 IgG4-RD組與各自身免疫性疾病組血清IgG4水平比較Fig.1 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups

表2 IgG4-RD 組與各自身免疫性疾病組血清IgG4 水平比較［M（P25～P75）］Tab.2 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups［M（P25～P75）］

2.2 不同診斷標準下各組樣本血清中IgG4 水平陽性率的比較 目前IgG4-RD的診斷標準是使用亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的血清IgG4≥1.35 g/L，本研究使用的SIMENS 試劑說明書所推薦的血清IgG4 水平參考區(qū)間為0.03～2.01 g/L。通過卡方檢驗驗證不同診斷標準下IgG4-RD組與自身免疫性疾病組及健康對照組血清IgG4 水平的陽性率是否有統(tǒng)計學差異。結(jié)果顯示，采用血清IgG4≥1.35 g/L 或IgG4≥2.01 g/L 的診斷標準，自身免疫性疾病組和健康對照組的血清IgG4 陽性率均明顯低于IgG4-RD組（當IgG4≥1.35 g/L 時，χ2值分別為141.10、56.33；當IgG4≥2.01g/L 時，χ2值分別為218.20、63.42），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3、圖2。

圖2 不同診斷標準下各組血清IgG4陽性率比較Fig.2 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria

表3 不同診斷標準下各組血清IgG4陽性率比較［例（%）］Tab.3 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria［n（%）］

2.3 IgG4-RD 與非IgG4-RD 陽性樣本血清中IgG4與IgG4/IgG 水平比較 本研究采用亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的血清IgG4≥1.35 g/L 為陽性診斷標準，通過對非IgG4-RD 陽性樣本血清IgG4 水平及IgG4 在總IgG 中的比例進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示，與非IgG4-RD 陽性樣本組相比，IgG4-RD 組樣本血清IgG4 水平及IgG4 在總IgG 中所占比例均升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

2.4 血清IgG4 鑒別診斷IgG4-RD 與自身免疫性疾病的ROC 曲線 以自身免疫性疾病組為對照組，IgG4-RD 組為實驗組，繪制評價血清lgG4 濃度對IgG4-RD 和自身免疫性疾病鑒別診斷的敏感度和特異度ROC 曲線。結(jié)果顯示，血清IgG4 鑒別診斷IgG4-RD與自身免疫性疾病的最佳臨界值為2.07 g/L，敏感度為96.15%，特異度為92.57%，曲線下面積（AUC）為0.979，95% 可信區(qū)間（CI）為0.965 5～0.992 7，P＜0.001。見圖3。

圖3 血清IgG4鑒別診斷IgG4-RD的ROC曲線Fig.3 ROC curve of serum IgG4 differential diagnosis of IgG4-RD

2.5 IgG4-RD 患者實驗室其他檢測指標變化通過分析26 例IgG4-RD 患者實驗室其他檢測指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG4-RD 組中14 例（53.85%）血清CRP 以及19 例（73.08%）ESR 水平升高，18 例（69.23%）血清補體C3 水平下降，12 例（46.15%）血清抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性。見表5。

表5 26例IgG4-RD患者其他檢測指標Tab.5 Other detection indexes of 26 patients with IgG4-RD

3 討論

日本學者KAMISAWA 等［13］于2003 年首次提出IgG4-RD 這一概念，此后，許多先前被認為是“特發(fā)性”的免疫性疾病也開始被列入IgG4-RD譜，如自身免疫性胰腺炎不僅是單純的胰腺炎癥，還是一種與IgG4 相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病的胰腺病變［14］。近年來，IgG4-RD 備受關(guān)注并得到醫(yī)學界的認可，作為一種罕見病，IgG4-RD 可累及多個器官或腺體，以器官腫大、組織纖維化并伴有IgG4 陽性漿細胞浸潤以及血清IgG4水平升高等為特點［15-16］。相比于以女性患者為主的其他自身免疫性疾病，IgG4-RD 好發(fā)于中老年男性，且對糖皮質(zhì)激素較為敏感［17］。目前國內(nèi)外常采用血清IgG4 水平升高作為IgG4-RD 的診斷標準之一，且推薦血清IgG4≥1.35 g/L 為診斷IgG4-RD 的臨界值，現(xiàn)已用于IgG4-RD 的診斷、篩查及預(yù)后評估等［18］。然而，一些研究報道顯示自身免疫性肝病、急性胰腺炎、炎性腸病以及原發(fā)性腎小球病等非IgG4-RD 患者也可出現(xiàn)血清IgG4 水平≥1.35 g/L［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清IgG4 水平升高也可見于非IgG4-RD 自身免疫性疾病，表明血清IgG4 診斷IgG4-RD 的臨界值為1.35 g/L 時特異度不高，可能會增加臨床誤診率。

IgG 主要是由漿細胞合成和分泌的一組有抗體生物活性的免疫球蛋白，包括IgG1、IgG2、IgG3 和IgG4 4 個亞型，其中IgG4 含量最低，僅占血清總IgG水平的5%左右。IgG4 主要由2 型輔助性T 細胞（Th2）調(diào)控合成，與其他IgG 免疫球蛋白亞類有95%以上的同源性，由于其第二恒定結(jié)構(gòu)域內(nèi)的氨基酸差異，使IgG4與C1q及Fcγ受體的結(jié)合力減弱，導(dǎo)致IgG4不能有效激活經(jīng)典的補體活化途徑［19-20］。目前IgG4-RD 的發(fā)病機制尚未明確，盡管國內(nèi)外常采用血清IgG4 升高作為IgG4-RD 診斷標準之一，但目前尚缺乏國際統(tǒng)一的血清IgG4 標準參照物，導(dǎo)致血清IgG4 用于診斷IgG4-RD 的敏感度和特異度較低，因此，其作為診斷IgG4-RD 的最佳臨界值仍需進一步驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組及自身免疫性疾病組相比，IgG4-RD組中血清IgG4水平升高，表明血清IgG4可作為輔助鑒別診斷IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的指標。而自身免疫性疾病組與健康對照組相比，血清IgG4 水平差異無統(tǒng)計學意義。目前本實驗室采用的是亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的IgG4≥1.35 g/L作為血清IgG4參考值上限，通過比較IgG4-RD 組、自身免疫性疾病組及健康對照組中血清IgG4 的陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以血清IgG4≥1.35 g/L作為IgG4-RD 的診斷標準時特異度較低，導(dǎo)致其他自身免疫性疾病組中出現(xiàn)較高的假陽性。當采用血清IgG4≥2.01 g/L 作為IgG4-RD 的診斷標準時，其他自身免疫性疾病組中假陽性率降低，特異度增強。此外，通過對IgG4-RD 組與非IgG4-RD 陽性樣本組IgG4 水平及IgG4/IgG 進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非IgG4-RD 陽性樣本組，IgG4-RD 組中IgG4 水平及IgG4/IgG 均升高，表明血清IgG4 聯(lián)合IgG4/IgG 能夠提高鑒別IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的診斷效能。以其他自身免疫性疾病為對照組，通過繪制血清IgG4 診斷IgG4-RD 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，當以血清IgG4≥2.07 g/L 為臨界值時，其對IgG4-RD 診斷的敏感度為96.15%，特異度為92.57%，AUC 為0.979。此外，通過分析IgG4-RD患者實驗室其他檢測指標發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD 組中14 例（53.85%）血清CRP和19 例（73.08%）ESR 水平升高，而18 例（69.23%）血清補體C3 水平降低，由于ANA 等自身抗體是自身免疫性疾病的診斷標志物，其ANA 陽性率顯著高于IgG4-RD 組。本研究提示，CRP 和ESR 作為常用急性時相反應(yīng)標志物在部分IgG4-RD患者中水平升高，而血清補體C3 水平降低。表明CRP、ESR 和補體C3 在一定程度上能夠輔助IgG4-RD 的診斷，但總體特異性較差。

目前國內(nèi)外把血清IgG4 水平升高作為輔助診斷IgG4-RD的標準之一，但其特異度不高，容易增加臨床誤診率。因此，血清IgG4 作為診斷IgG4-RD 的最佳臨界值亟須進一步探究。本研究發(fā)現(xiàn)以血清IgG4≥2.07 g/L 作為IgG4 的參考值上限時，其對IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷具有較高的敏感度和特異度，與IgG4/IgG 聯(lián)合作為IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷指標時，能夠進一步提高診斷效能。由于本研究中IgG4-RD病例數(shù)較少，血清IgG4 在IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病中的鑒別診斷價值仍需擴大樣本在臨床中進一步探究。