創傷超聲重點評估仿真模型在艦艇編隊救護所隊員培訓中的應用研究

張敏，任佳倫，曹園，施慶花，金修才

現代戰爭中，大出血尤其是胸、腹腔、骨盆、心包等肉眼看不見的部位出血是造成死亡的主要原因，迅速對傷情進行管理識別及分類是戰傷救治的關鍵。創傷超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)可以通過方便、快捷、規范化的超聲檢查，判斷是否存在危及生命的腹腔內大出血或心包填塞，提高了創傷急救的時效性及安全性［1-3］。因此，FAST 操作訓練是目前軍隊衛勤人員戰創傷急救培訓的必要環節之一，但在日常培訓中很難找到合適的“標準傷病員”供受訓人員反復練習，本研究嘗試利用FAST 仿真模型對非影像專業背景的艦艇編隊救護所隊員進行培訓，旨在分析人體模特和仿真模型在教學中的優缺點，并探索一種用時少、收效高、培訓受眾廣、簡單易行、程序化的FAST 培訓模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某艦艇編隊救護所隊員82 名，除去放射及超聲專業9 人，共73 人納入本次研究，均為非影像專業人員，其中男52 人，女21 人，年齡（34.75±6.69）歲，最大51 歲，最小26 歲。將73 名學員隨機分成3組：模特組23 人，FAST 模型組25 人，FAST 模型加體表標記組（模型體標組）25 人。經Kruskal-Wallis 檢驗，3 組間性別、年齡、專業分布比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組學員基本情況分布（例）

1.2 儀器

1.2.1 超聲設備 通用電氣GE Vscan 掌上彩色超聲診斷儀，配備相控陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz。見圖1。

圖1 掌上彩色超聲診斷儀

1.2.2 模型 日本京都科學US-5 FAST 創傷腹部超聲檢查模型，內設有仿真胸、腹腔出血、盆腔出血、心包填塞等病理狀況。見圖2。

圖2 US-5 FAST 創傷腹部超聲檢查模型

1.3 培訓方法

1.3.1 理論+實例視頻教學 所有人員均進行2學時理論+實例視頻教學的學習。內容包括超聲波基礎成像原理，常見偽像識別，儀器調節使用，FAST常規經典切面：劍突下探查心包積液、右上腹，左上腹探查肝腎、脾腎間隙積液、盆腔探查道格拉斯窩積液。利用多媒體學習實例超聲圖像。

1.3.2 實操培訓 按照分組不同進行實操培訓，每位學員確保20 min 實訓時間。（1）模特組：每3～4個學員為一組，互相作為人體模特進行實操訓練，模特均由男學員充當。（2）FAST 模型組:參照仿真模型自帶圖片教程手冊練習常規切面。（3）FAST 模型體標組:在模型組基礎上按照流程化順序檢查：第1 步由劍突下方偏左側（pericardium，又稱P 點）向左上方探查心包積液，第2 步以劍突水平線(horizontal subxiphoid landmark，HS)與右側腋中線交點（又稱H 點）為中心探查右側肋膈角及肝腎間隙，第3 步以劍突水平線(HS)與左側腋后線的交點（S 點）為中心探查左側肋膈角及脾腎間隙，第4 步以盆腔恥骨聯合上方（Douglas′pouch，又稱D 點）為中心獲取盆腔積液切面。

1.4 效果評價［4-6］

1.4.1 讀圖考核 在10 張聲像圖中找出5 張積液的實例圖，找出1 張計1 分，同時正確識別在哪個部位，由何切面所得，可以再計1 分，共10 分。

1.4.2 實操考核 利用FAST 仿真模型進行考核，要求3 組每位學員均在最短的時間內探查到經超聲專業指導老師認可的FAST 常規切面，并由專人記錄每位學員探查時間，以min 為單位。

1.5 統計學處理

應用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料采用以均數±標準差（xˉ±s）表示，應用K-S 檢驗進行正態性檢驗，應用Levenet 做方差齊性檢驗，組間比較采用非參數獨立樣本Kruskal-Wallis 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 讀圖考核分值比較

模特組讀圖考核分值為（8.52±1.24）分，FAST模型組為（8.88±1.20）分，FAST 模型體標組為（8.72±0.98）分，3 組讀圖考核分值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 實操考核時間比較

模特組實操考核時間為（4.40±0.81）min，FAST模型組為（3.27±0.88）min，FAST 模型體標組為（1.95±0.54）min，3 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；3 組間兩兩對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組實操考核時間兩兩比較（± s）

表2 3 組實操考核時間兩兩比較（± s）

注：FAST 為創傷超聲重點評估

組別1 FAST 模型體標組FAST 模型體標組FAST 模型組P 值＜0.05＜0.05＜0.05組別2 FAST 模型組模特組模特組t 值23.36 41.64 18.28

3 討論

研究顯示，腹腔內臟損傷出血患者的搶救每延遲3 min，死亡率增加1%［7］。國際上對于戰創傷尤其是胸、腹、盆腔內臟損傷出血的急救有“黃金1 h”的共識，指出傷后即時至傷后1 h 是積極分類救治提高生存率的最佳時間窗［8］。野戰情況下，便攜筆記本式或掌上超聲是目前唯一能應用到戰斗現場的影像技術手段，最大程度前移的FAST 檢查可以發現致死性的腹腔出血及心包填塞，迅速檢傷分類，為后續診斷和治療提供影像學證據，提高戰傷的生存率［9-10］。而FAST 檢查的速度和準確性有賴于操作者的熟練程度和診斷經驗，因此對廣大衛生士官或軍醫進行FSAT 培訓勢在必行，是提高衛勤保障整體效能的重要一環。

超聲專業實踐性強，傳統的超聲教學一般是由專業老師授課，到床旁見習，再到實習，培訓周期長，受眾少，患者和家屬對初學者比較抗拒，而內臟出血的急診搶救患者顯然更不適合FAST 初學者“練手”，模特或模型的選擇對FAST 培訓的效率起著決定性作用。動物和人體標本、正常人體模特、腹膜透析模特、模擬人等均有報道用于培訓［11-12］。如Salen 等［13］利用腹膜透析模特及正常模擬人對沒有超聲專業背景的急診醫生進行培訓，結果顯示腹透模特組的學員滿意度大于模擬人組，這是因為正常模擬人的超聲切面缺少直觀的病理圖像，而腹透液與腹腔內出血的仿真度高，學員更容易接受。然而腹透患者往往身體虛弱，腎臟及膀胱萎縮，腹透液也需要定期更換，這些因素限制了腹透患者作為培訓模特的重復可用性。

FAST 仿真模型是近年來應用于臨床的、技術成熟的商業化產品，觸感真實，可供學員反復練習，不存在動物及人體標本模型制備復雜、需冷藏保存等缺點。基于此，本研究試圖探討非超聲專業醫師利用仿真模型通過短時間培訓掌握FAST 評估方法的效果及最佳的培訓模式。結果顯示，3 組隊員在經過相同的理論教學后對異常超聲圖像的辨識度方面差異無統計學意義，這得益于B 超成像的直觀可視化與多媒體教學的有益結合。而在實操考核階段，FAST 模型組比模特組要快約1 min，差異有統計學意義，其原因首先是FSAT 模型內含胸、腹腔，盆腔及心包腔積液，仿真直觀，圖像真實，受訓者接受度更高，更有興趣和自信；其次，對比人體模特，仿真模型沒有體型差異，體位固定，無需顧忌探頭掃查力度致模特不適，也不存在暴露身體隱私及受涼等影響因素，受訓者心理干擾少，反復操練的效率更高；另外，本研究最終實操考核是借助仿真模型進行的，模特組的學員對模型相對陌生，速度也會較模型組慢。FAST 評估的主要核心是精準和迅速，本研究中，FAST 模型體標組學員在仿真模型的基礎上從劍突下探查心包腔(P 點)-劍突水平線與右側腋中線交點（H 點）為中心探查右側肋膈角及肝腎間隙-劍突水平線與左側腋后線的交點（S 點）為中心探查左側肋膈角及脾腎間隙-盆腔恥骨聯合上方（D 點）探查盆腔，以P-H-S-D 點為中心不間斷序貫掃查。結果顯示，FAST 模型體標組速度最快，在3 組中培訓效果最好，效率最高。這說明在FAST 仿真模型的基礎上按照固定順序流程化進行實操培訓，下點準、上手快，檢查迅速、全面，不容易遺漏，可以作為零基礎批量學員培訓的高效模式。本研究中，某艦艇編隊救護所隊員由海軍各級醫療單位抽調組建而成，以內外科和急診科青壯年為主，以急救為中心，要求一專多能，在培訓傳統的戰場救治五大技術的同時，利用仿真模型按照體表定位P-H-S-D 程序化的規范培訓FAST 檢查，可以看成是戰場救治的第6 項技術。在戰術救治黃金1 h階段，利用軍醫背囊內配備的掌上超聲在3 min 內完成FAST 檢查分類，標明“紅、黃、藍、黑”傷票，進行分類處理和后送，這是此次培訓所希望達到的實踐應用的理想狀態。

國外有報道顯示，受訓合格者在完全停止練習2 周后，其掃查手法及速度均會下降［14］。戰場上環境復雜多變，傷員體態各異，檢查環境雜亂無序，培訓中所學的技能要順利轉化成面對傷員的實際操作還需要長時間、大量的實例經驗積累，所以本研究中艦艇編隊救護所隊員應該以何種頻率、何種方式進行復訓是接下來需要關注的內容。