王凈凈教授治療小兒抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)

潘凌靖秀　李文娟　計(jì)亞東　李智雄　王凈凈　石學(xué)慧

〔摘要〕 國(guó)家級(jí)名中醫(yī)王凈凈認(rèn)為小兒體質(zhì)為“陽常有余，陰常不足”，抽動(dòng)障礙（tic disorders， TD）本質(zhì)為陰不制陽，基本病機(jī)為陰虛陽亢，與肝腎關(guān)系最為密切，外風(fēng)引動(dòng)為發(fā)病關(guān)鍵，常兼脾虛痰聚;治療當(dāng)以滋陰息風(fēng)為大法貫穿始終，并遵循“風(fēng)火虛并治”，平肝息風(fēng)，清肝瀉火，滋陰潛陽;并應(yīng)適當(dāng)兼顧脾胃，而勿使疾病傳變。臨床多用滋陰養(yǎng)血、平肝潛陽、息風(fēng)止痙、疏風(fēng)解表類藥物，所創(chuàng)TD基本方——抽動(dòng)方，全方宗滋陰、潛陽、祛風(fēng)為一體，并佐以少量調(diào)和脾胃藥物，根據(jù)不同證型及兼證加減用藥，臨床具有較好的治療效果。

〔關(guān)鍵詞〕 抽動(dòng)障礙;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);抽動(dòng)方;滋陰息風(fēng);平肝息風(fēng);清肝瀉火;滋陰潛陽;王凈凈;醫(yī)案

〔中圖分類號(hào)〕R272.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.03.019

〔Abstract〕 Wang Jingjing， a national famous traditional Chinese medicine doctor， thinks that children's constitution is "Yang often excess， Yin often insufficient". The essence of tic disorders （TD） is that Yin does not control Yang. The basic pathogenesis is Yang hyperactivity due to Yin deficiency， which is most closely related to liver and kidney. External wind is the key to the onset of TD， often combined with spleen deficiency phlegm; the treatment should take nourishing Yin and calming wind as the main method throughout the whole process， and adhere to the principle of "treating deficiency of wind and fire and vacuity simultaneously"， calm liver to calming wind， clear liver to purging fire， nourish Yin and suppress Yang; the spleen and stomach should be taken into account properly， and prevent the progress of disease. Clinical use of nourishing Yin and nourishing blood， calming the liver and suppressing Yang， calming wind and stopping spasmolysis， dispersing wind and relieving surface drugs， the TD basic prescription-Choudong prescription， the whole prescription is integrated with nourishing Yin， suppressing Yang and expelling wind. It is supplemented with a small amount of drugs for harmonizing spleen and stomach. According to different syndrome types and concurrent syndromes to add or subtract medication， and has good clinical therapeutic effect.

〔Keywords〕 tic disorder; famous doctor's experience; Choudong prescription; nourishing Yin and calming wind; calming liver and calming wind; clearing liver and purging fire; nourishing Yin and suppressing Yang; Wang Jingjing; medical record

抽動(dòng)障礙（tic disorders， TD）作為一種小兒多發(fā)的神經(jīng)精神障礙性疾病，大多伴有一種或以上的如多動(dòng)癥、焦慮、強(qiáng)迫癥、學(xué)習(xí)困難等的心理行為障礙（共患?。?，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、自我認(rèn)知及認(rèn)知成分[1]，且共患病也能影響該疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[2]。研究表明[3-4]，TD發(fā)病及復(fù)發(fā)與遺傳因素相關(guān)外，還受如家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等環(huán)境因素及心理因素影響;而隨著學(xué)校、家庭、社會(huì)等多方壓力的增大，該病近年的發(fā)病率有增多的趨勢(shì)，也逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一。目前，用于TD治療的藥物主要在于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡，包括多巴胺受體阻滯劑如氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利、舒必利等，多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑如阿立哌唑，選擇性單胺能拮抗劑如利培酮，中樞性α受體激動(dòng)劑如可樂定、胍法辛，抗癲癇藥如托吡酯、丙戊酸、左乙拉西坦等[5];以上藥物多具有錐體外系癥狀、昏睡、惡心、頭暈、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，部分兒童無法耐受[6]，影響用藥依從性，從而直接影響臨床療效。硫必利、利培酮、阿立哌唑、可樂定為目前臨床治療TD一線藥物，且有統(tǒng)計(jì)證實(shí)，一線藥物依從性相對(duì)較好，臨床可優(yōu)先選用[7]。非藥物治療包括心理教育和支持治療、行為治療、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、手術(shù)治療等，行為治療無不良反應(yīng)且效果較好，其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、綜合行為干預(yù)及暴露和反應(yīng)預(yù)防被推薦為TD的一線治療措施[8]。目前，中國(guó)專家對(duì)于TD的治療普遍共識(shí)為：輕度TD患兒，可先行或僅予醫(yī)學(xué)教育和心理支持，對(duì)于影響日常生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)的中重度TD兒童，當(dāng)心理教育和行為治療無效或無法控制時(shí)，方結(jié)合藥物治療[9]。中醫(yī)藥辨治兒童TD療效平穩(wěn)，無明顯不良反應(yīng)[6]，且可以單獨(dú)用于治療TD[9-10]，因而，在世界范圍內(nèi)引起了越來越多的關(guān)注。本文主要對(duì)王凈凈教授臨床針對(duì)TD不同證型的用藥經(jīng)驗(yàn)及治療TD所創(chuàng)制基礎(chǔ)方——抽動(dòng)方進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，為TD的中醫(yī)臨床治療提供思路。王凈凈教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床工作四十余載，擅長(zhǎng)治療神經(jīng)內(nèi)科常見病及疑難病。筆者有幸跟隨王教授臨床學(xué)習(xí)兩年，現(xiàn)將王教授治療小兒TD的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與闡述。

1 TD與風(fēng)最相關(guān)

TD是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的、重復(fù)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[11]。根據(jù)其突發(fā)突止，動(dòng)搖不定的特性，該病屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉[閏][目]”等范疇。病位在肝，亦可涉及心、脾、肺、腎，病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)痰膠結(jié)，肝亢風(fēng)動(dòng)[12]。

陰虛肝亢為基本病機(jī)。王教授認(rèn)為小兒體質(zhì)為“陽常有余，陰常不足”，其中肝腎陰虛最為常見。葉天士于《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中亦有言：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！被純夯蛳忍旆A賦不足，肝腎陰虛;或后天久病熱化，灼傷陰津;亦或情志不遂，氣郁化火，耗血傷陰。而肝體陰用陽，肝氣為陽，肝血為陰，陰虛則難制亢陽，血虛則肝風(fēng)易動(dòng)，發(fā)為本病。

外風(fēng)引動(dòng)為發(fā)病關(guān)鍵。小兒肺常不足，腠理薄弱，易為外邪所襲而引發(fā)多種病癥。其中風(fēng)為陽邪，易襲陽位，易引動(dòng)肝風(fēng)，二者相合，則可見點(diǎn)頭搖頭，擠眉眨眼，張口歪嘴，怪象叢生。終年四季風(fēng)邪常在，而春季最盛。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，肝氣旺盛，而春季肝氣生發(fā)，肝氣最旺。因而，此病春季多發(fā)，青少年兒童時(shí)期多發(fā)。研究表明[13-15]TD發(fā)病與鏈球菌感染相關(guān)，鏈球菌感染屬中醫(yī)學(xué)外邪致病，其多表現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱、皮疹等，屬風(fēng)邪致病表現(xiàn)，證實(shí)了外風(fēng)為TD的重要發(fā)病因素。

脾虛痰聚為常見兼證。小兒“陽常有余”，主要為肝陽有余，肝陽有余而橫犯脾胃，久而使脾氣虧虛;或喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃，至脾胃氣虛;脾氣虛而氣血生化無源，陰血虧虛，則肝風(fēng)更盛，因此，本病后期為“肝常有余，脾常不足”之態(tài)。脾胃運(yùn)化失常，水失運(yùn)化，聚而為痰;或情志不悅，肝郁化火，灼津液為痰;風(fēng)火攜痰，上擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為TD。

結(jié)合本病的發(fā)病機(jī)制，發(fā)病之標(biāo)在風(fēng)火，發(fā)病之本在肝脾腎不足，故應(yīng)遵循“風(fēng)火虛并治”，平肝息風(fēng)，清肝瀉火，滋陰潛陽;并應(yīng)適當(dāng)兼顧脾胃，而勿使疾病傳變。

2 主要證型的辨證論治

2.1? 陰虛風(fēng)動(dòng)證

陰虛風(fēng)動(dòng)證為TD基本證型，并貫穿始終。臨床表現(xiàn)為肢體震顫，筋脈拘急，咽干清嗓，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴潮紅，手足心熱，睡眠不安，大便干結(jié)，尿頻或遺尿，舌紅絳、少津，苔少光剝，脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀為主[11]。王教授認(rèn)為本病之本為肝腎陰虛。肝血不足，目睛失養(yǎng)而見眨眼，筋脈失養(yǎng)而見拘急，肝腎兩經(jīng)循喉嚨，咽喉失養(yǎng)則見咽干;肝腎本為子母，乙癸同源，肝陰血虧虛常兼有腎陰虧虛。治當(dāng)滋水涵木，柔肝息風(fēng)。臨床常用大劑量白芍、炙甘草以酸甘化陰，斂肝柔肝;配合桑椹、黃精、生地黃、熟地黃、玉竹等滋木清風(fēng)兼能滋補(bǔ)腎水之藥，既充養(yǎng)陰精以彌生化之源，又能直接抑“三陽并而上升”形成的陽旺之風(fēng)火，為治療TD的關(guān)鍵用藥所在[16]。地黃中熟地黃偏補(bǔ)腎中之真陰，陰虛為主者適用;生地黃雖滋陰作用不及熟地黃，但其可清熱涼血，養(yǎng)陰生津，熱象偏重時(shí)更為適用[17]。

2.2? 肝亢風(fēng)動(dòng)證

肝亢風(fēng)動(dòng)證臨床較為常見，其抽動(dòng)頻繁有力，多動(dòng)難靜，面部抽動(dòng)明顯，搖頭聳肩，吼叫，任性，自控力差，甚至自傷自殘，伴煩躁易怒，頭暈頭痛，或脅下脹滿，舌紅、苔白或薄黃，脈弦有力[11]。此證多因情志不遂，肝氣逆亂所致，臨床治療當(dāng)平肝潛陽，息風(fēng)止動(dòng)。王教授臨床多用蟲類藥，如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等，多為血肉有情之品，其作用有三個(gè)方面：一者，可平肝息風(fēng);二者，可解痙止動(dòng);三者，蟲類藥能行能竄，直達(dá)病所，具有開竅通經(jīng)達(dá)絡(luò)，剔透病邪的獨(dú)特性能[18]。研究表明，全蝎、蜈蚣組方，能顯著改善TD小鼠神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善TD小鼠行為，證實(shí)了全蝎、蜈蚣對(duì)TD的治療作用[19]。平肝潛陽常用藥為龍骨、珍珠母、磁石等礦石類藥物，其質(zhì)重，可潛亢盛于上之虛陽;其性寒，可平旺盛之肝火。

2.3? 外風(fēng)引動(dòng)證

外風(fēng)引動(dòng)證多發(fā)于春季，臨床除見喉中異聲或穢語、擠眉眨眼外，每于感冒后癥狀加重，常伴鼻塞流涕，咽紅咽痛，或有發(fā)熱，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)等表證[11]。此證兼有外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，為內(nèi)外二風(fēng)相合而發(fā)病，因此，臨床治療必以疏風(fēng)解表為主，兼以平肝息風(fēng)。疏風(fēng)解表多用防風(fēng)、葛根、荊芥、羌活等，一方面開泄風(fēng)邪，使邪去正自安;另一方面，此類藥質(zhì)多輕，長(zhǎng)于上行，而頭為諸陽之會(huì)，其位最高，非風(fēng)藥莫能上達(dá)[20]，大量質(zhì)輕之品載藥上行，使藥力直達(dá)病所。其中防風(fēng)“可通療諸風(fēng)”（《雷公炮制藥性解·防風(fēng)》），與川芎合用，兩藥辛溫升散，引藥上行入頭目，既能辛散外風(fēng)，又能平息內(nèi)風(fēng)，為王教授治療TD的常用藥對(duì)。

3 常見兼證的治療

3.1? 脾虛證

TD日久常兼脾虛，其發(fā)作無常，抽動(dòng)無力，并有食欲不振，困倦多寐，面色萎黃，大便溏等脾虛癥狀。此時(shí)除滋陰息風(fēng)外，必要兼顧補(bǔ)脾益氣，使用葛根、茯神、益智仁、刺五加、炙甘草等健脾益氣藥物。諸多醫(yī)家[21-23]均認(rèn)為內(nèi)風(fēng)與脾胃功能關(guān)系密切，因此，TD早期就當(dāng)重視實(shí)脾治療，即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。葛根既能鼓舞脾胃之氣，又能發(fā)表解肌，為早期脾氣未虛時(shí)防止傳變，并載藥上行、祛風(fēng)解痙的關(guān)鍵用藥。

3.2? 痰濁證

兼有痰濁者，其病程纏綿，臨床表現(xiàn)多樣，即“怪病多痰”?？捎泻碇刑跌Q，異聲穢語，偶有頭暈，舌苔膩，脈滑。TD病之本為肝腎陰虛，而兼有痰濁之時(shí)，不可大肆滋陰，急則治標(biāo)，此時(shí)應(yīng)以化痰為主?？捎梃讓?shí)、厚樸、法半夏等藥燥濕化痰，也可予茯神、茯苓、薏苡仁等藥健脾化痰。石菖蒲兼有和胃化痰與開竅醒神之功，為治療痰蒙神竅所致神志變化的常用藥。

4 TD經(jīng)驗(yàn)方

王教授根據(jù)治療小兒TD的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制經(jīng)驗(yàn)方——抽動(dòng)方，本方由防風(fēng)、川芎、地龍、葛根、荊芥、桑椹、白芍、羌活、僵蠶、全蝎、蟬蛻、玉竹、生地黃、炙甘草組成。方中白芍、炙甘草、桑椹、玉竹養(yǎng)血滋陰，使肝血充足，陰平陽秘，滋陰息風(fēng)。防風(fēng)、川芎、地龍、全蝎、僵蠶、蟬蛻平肝息風(fēng)，并能通絡(luò)止痙，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血相和。防風(fēng)、葛根、荊芥、羌活，祛除外風(fēng)，使邪去正自安，并能載藥上行，使藥效直達(dá)病所。葛根、炙甘草調(diào)和脾胃，防止傳變。全方配伍，共奏滋陰、平肝、解表以息風(fēng)止動(dòng)。

5 病案舉例

羅某，男，7歲。初診：2013年7月24日。主訴：不自主抽動(dòng)3周。家屬訴：患者于3周前出現(xiàn)不自主眨眼、張嘴，睡前清嗓子動(dòng)作，近幾日發(fā)作頻繁，2013年7月21日于某兒童醫(yī)院就診，行血常規(guī)、肝腎功能、血沉、風(fēng)濕全套、乙肝病毒感染檢測(cè)、微量元素等檢查，均未見明顯異常。小兒TD問卷初步印象為：短暫性TD。予維生素B12，患兒未服用。現(xiàn)癥見：頻繁眨眼，伴張口、眼瞼紅、眼癢，納可，寐差，二便調(diào)。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：頭胎，順產(chǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。腦電圖（2013-07-21某兒童醫(yī)院）：背景節(jié)律無異常，全幅未見癇性波。診斷：TD。處理與建議：（1）氯霉素滴眼液1支，滴于眼瞼內(nèi)，1次1滴，3次/d;（2）金霉素眼膏1支，晚上涂眼用;（3）抽動(dòng)方加減：石菖蒲6 g，防風(fēng)6 g，菊花6 g，地龍6 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，鉤藤6 g，白芍15 g，桑椹10 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，黃精6 g，玉竹6 g，珍珠母20 g，茯神10 g，酸棗仁10 g，磁石6 g，金銀花10 g，全蝎1條，甘草2 g。7劑，水煎服，分兩次溫服。二診：2013年7月31日。家屬訴眨眼次數(shù)減少，無眼癢、眼瞼紅，余同前。守前方加減，后5年，未復(fù)診。2018年4月26日再次就診，無明顯眨眼癥狀，吸鼻癥狀頻繁出現(xiàn)，入睡困難，舌淡紅，苔白，脈細(xì)稍數(shù)。予抽動(dòng)方加石菖蒲9 g，鵝不食草10 g，辛夷6 g，酸棗仁10 g，夜交藤10 g。7劑，煎服法同前。1周后吸鼻癥狀稍好轉(zhuǎn)，睡眠無明顯改善，守方，后多次復(fù)診，病情得以控制。

按：TD病情纏綿，需長(zhǎng)期服藥控制病情?；純鹤畛醢l(fā)病時(shí)為考試月，此時(shí)最易精神緊張，肝郁化火;用眼過度，傷及肝血，又易發(fā)眼病;二者相合，則發(fā)眨眼、張嘴、喉中怪聲。結(jié)合舌脈象，辨為陰虛陽亢之TD，治療當(dāng)滋陰潛陽以息風(fēng)止動(dòng)。方中桑椹、白芍、黃精、酸棗仁滋陰養(yǎng)血，防風(fēng)、地龍、蟬蛻、僵蠶、鉤藤、全蝎息風(fēng)止痙，全蝎、地龍活血通絡(luò)，防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)并載藥上行，龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，珍珠母、菊花、金銀花清肝明目，黃精、茯神、甘草健脾益氣，防止傳變，玉竹滋肺胃陰。五年后的春季，患兒再次發(fā)病，因春季多風(fēng)，此次祛外風(fēng)藥較前增多，因患兒出現(xiàn)吸鼻癥狀，考慮已有脾虛癥狀出現(xiàn)，去重鎮(zhèn)安神藥，以防止寒涼傷胃，改用養(yǎng)心安神藥，既能安神定志，又可滋補(bǔ)肝血。

6 結(jié)語

王凈凈教授治療小兒TD，滋陰、平肝、祛風(fēng)以息風(fēng)止動(dòng)。王教授認(rèn)為小兒體質(zhì)為“陽常有余，陰常不足”，TD與肝腎陰虛關(guān)系最為密切，滋陰息風(fēng)大法貫穿始末，并根據(jù)辨證加減疏風(fēng)解表、平肝潛陽、健脾益氣、祛痰通絡(luò)等藥物。小兒TD為長(zhǎng)期慢性病，除用藥外，王教授亦強(qiáng)調(diào)患兒的日常調(diào)護(hù)。避免用眼過度耗傷肝血，如少看或不看電視、手機(jī)、電腦，不看驚險(xiǎn)刺激類節(jié)目及書籍;避免情志不遂影響肝氣，如家長(zhǎng)不過分施壓，少責(zé)罰，多安慰，減少家庭紛爭(zhēng)、家庭暴力等;避免飲食不當(dāng)損傷脾胃，如不吃發(fā)物，清淡飲食，忌食辛辣刺激、興奮性食物等[12]。通過日常調(diào)護(hù)以避免疾病復(fù)發(fā)與加重。

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