臨床醫(yī)學(xué)課程改革的思考與實(shí)踐

文/董沫含

（作者單位系空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

近三年，為緊跟國(guó)家高等教育發(fā)展形勢(shì)，按照學(xué)校任務(wù)部署，空醫(yī)大第一附屬醫(yī)院開始探索研究五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床課程與實(shí)踐教學(xué)模式改革。臨床醫(yī)學(xué)課程改革的核心是以整合課程的形式推行醫(yī)學(xué)整合教學(xué)理念，具體方式是打破原有“學(xué)科-疾病”的課程結(jié)構(gòu)，按照“系統(tǒng)-疾病”的思路，將原有的學(xué)科課程內(nèi)容進(jìn)行橫向和縱向整合，對(duì)學(xué)科教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重組優(yōu)化。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革的核心是通過夯實(shí)基本制度提升學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維及實(shí)踐動(dòng)手能力。

通過課程教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的改革，醫(yī)院已取得了階段性的成果，尤其是配套的形成性考核，受到了學(xué)校的肯定并推廣。

研究工作進(jìn)展情況

1.課程教學(xué)改革

（1）重組學(xué)科教學(xué)內(nèi)容。2020 年以前，我校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置是以學(xué)科為中心的課程體系，每門課程孤立，缺少學(xué)科交叉和知識(shí)融通。近兩年，我院參照《國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》、我校原學(xué)科課程《課程標(biāo)準(zhǔn)》（2016 版）和外校成熟的課程整合方案，瞄準(zhǔn)崗位勝任力，對(duì)標(biāo)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展，按照“系統(tǒng)-疾病”思路，對(duì)17 門學(xué)科課程內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)劃分，刪減原學(xué)科課程中重復(fù)內(nèi)容、增加軍事醫(yī)學(xué)內(nèi)容、涵蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，將五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)原17 門學(xué)科課程按照“系統(tǒng)疾病”模塊劃分為18 門整合課程。整合后課程總學(xué)時(shí)由原985 學(xué)時(shí)減少至959 學(xué)時(shí)，其中明確或增加軍事醫(yī)學(xué)內(nèi)容156 學(xué)時(shí)，實(shí)踐學(xué)時(shí)由98 學(xué)時(shí)增加到106 學(xué)時(shí)。整合課程內(nèi)容涵蓋臨床專業(yè)《國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》全部理論、實(shí)踐知識(shí)點(diǎn)。

（2）制定上位性教學(xué)文件。按照整合后的教學(xué)內(nèi)容，我院編寫完成五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《教學(xué)大綱》，依據(jù)《教學(xué)大綱》制（修）訂五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《人才培養(yǎng)方案》，并邀請(qǐng)校軍、地專家多輪論證，編寫完成18 門整合課程《課程教學(xué)計(jì)劃》。

（3）形成整合課程體系。最終經(jīng)過我院專家校外調(diào)研、校內(nèi)多輪論證，形成《臨床導(dǎo)論》、《基本操作》、《診療基礎(chǔ)》等18門五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)整合課程體系

（4）推行課程負(fù)責(zé)人制。在傳統(tǒng)學(xué)科課程體系中，教研室為教學(xué)任務(wù)承訓(xùn)主體單位，課程設(shè)計(jì)、建設(shè)、管理等職能均是教研室完成。實(shí)行整合課程后，課程內(nèi)容涵蓋多學(xué)科內(nèi)容，以大學(xué)科為單元的教學(xué)管理模式無(wú)法滿足課程建設(shè)需求。我院組織專家赴西安交通大學(xué)、上海交通大學(xué)、四川大學(xué)等國(guó)內(nèi)知名高校調(diào)研學(xué)習(xí)后，結(jié)合我院教學(xué)實(shí)際，從2020 年春季學(xué)期開始，在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)整合課程實(shí)施中，推行“課程負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制”。課程負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制是在整合課程實(shí)施初期，以科室推舉傾心教學(xué)、教學(xué)成果突出人員擔(dān)任本門課程的負(fù)責(zé)人，職責(zé)是負(fù)責(zé)組建課程建設(shè)專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)課程發(fā)展規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定和內(nèi)容設(shè)計(jì)進(jìn)行頂層謀劃，負(fù)責(zé)本門課程授課教員遴選、授課質(zhì)量把控和教學(xué)成效分析，組織完成課程的具體實(shí)施工作。

（5）構(gòu)建教學(xué)管理新模式。為避免課程負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)在教學(xué)組織及管理中缺乏經(jīng)驗(yàn)，在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程建設(shè)及組織實(shí)施方面，我院推行“教研室指導(dǎo)制”：在整合課程實(shí)施初期，主要由內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)兩個(gè)專職教研室對(duì)整合內(nèi)容變化較大的10門課程進(jìn)行分組指導(dǎo)，指導(dǎo)課程負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)完成課程設(shè)計(jì)、教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建、教學(xué)組織實(shí)施，督導(dǎo)教學(xué)過程中的教學(xué)質(zhì)量。最終在臨床醫(yī)學(xué)整合課程建設(shè)中形成“醫(yī)院主抓、教研室主導(dǎo)、課程負(fù)責(zé)人主建、教員主講”的教學(xué)管理新模式。

2.實(shí)踐教學(xué)改革

（1）見習(xí)教學(xué)改革。見習(xí)模式改革，從今年春季學(xué)期開始，我院對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)、航空航天醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)見習(xí)計(jì)劃進(jìn)行改革，主要是將學(xué)員學(xué)期末集中見習(xí)模式更改為課程中穿插見習(xí)模式。根據(jù)各門課程課堂內(nèi)容講授進(jìn)度，結(jié)合我院科室病區(qū)設(shè)置情況，見習(xí)計(jì)劃大體分三輪次進(jìn)行，每輪次見習(xí)安排穿插在課堂授課內(nèi)容之后開展。見習(xí)內(nèi)容改革，穿插見習(xí)內(nèi)容以內(nèi)外婦兒為主，主要按照以下兩個(gè)原則進(jìn)行：①首要及時(shí)見習(xí)課堂授課內(nèi)容。每段授課結(jié)束后，安排一輪次見習(xí)，主要見習(xí)這段時(shí)間內(nèi)課堂講授內(nèi)容，確保學(xué)員在臨床病房及時(shí)復(fù)習(xí)。②其次見習(xí)科室常見病、多發(fā)病。如果臨床病房沒有收治課堂授課內(nèi)容中相關(guān)疾病，則學(xué)員見習(xí)以科室常見病、多發(fā)病為主。

（2）實(shí)習(xí)教學(xué)改革。我們從調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)學(xué)員在臨床實(shí)習(xí)過程中，僅專注于《實(shí)習(xí)大綱》中規(guī)定掌握的實(shí)踐技能，對(duì)醫(yī)生價(jià)值追求、實(shí)習(xí)方式方法、實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)等缺乏整體認(rèn)識(shí)，對(duì)實(shí)習(xí)結(jié)束后個(gè)人所要達(dá)到的目標(biāo)認(rèn)識(shí)度不夠。今年春季學(xué)期，我院組織院士、部分三級(jí)教授、教學(xué)名師從“如何成為一名好醫(yī)生”、“怎樣學(xué)做一名外科醫(yī)生”、“醫(yī)者心中的愛傷觀念”等5 個(gè)方面開展“實(shí)習(xí)第一課”系列講座活動(dòng)，旨在提高學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)階段的認(rèn)識(shí)，辨明實(shí)習(xí)方向。

（3）臨床技能培訓(xùn)。2021 年，我院按照“保證數(shù)量、突出特色、智能建設(shè)”的思路，投入1000 萬(wàn)用于臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，加大技能培訓(xùn)裝備更新?lián)Q代，模型配置以本科臨床教學(xué)為主線，依據(jù)國(guó)家執(zhí)醫(yī)考試實(shí)踐技能要求、住培醫(yī)師實(shí)踐操作大綱和大學(xué)生技能競(jìng)賽的考核要點(diǎn)更新。目前，正在裝備階段的“兩平臺(tái)一軟件”不僅能為教員提供更多教學(xué)方式選擇，也能最大限度提升學(xué)員實(shí)踐技能水平。“三維影像教學(xué)平臺(tái)”設(shè)有數(shù)字解剖、臨床病理、三維成像等模塊，能夠基于云端交互式教學(xué)和訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)對(duì)真實(shí)病例的全方位、系統(tǒng)化分析。“交互式臨床實(shí)境教學(xué)平臺(tái)”能夠創(chuàng)建3D 虛擬仿真臨床實(shí)境，通過模擬臨床問診、臨床查體、臨床干預(yù)、臨床用藥等沉浸式體驗(yàn)方式培訓(xùn)學(xué)員臨床思維能力和臨床決策能力。“臨床思維訓(xùn)練及測(cè)評(píng)軟件”以真實(shí)的臨床個(gè)案作為教學(xué)案例，讓學(xué)員在線診斷虛擬病患，能最大限度地評(píng)估學(xué)員臨床思維能力。

3.課程考核改革

（1）形成性考核改革試點(diǎn)。整合課程考核改革突出表現(xiàn)形式是在所有課程中加入形成性考核。我院按照“以突出學(xué)員能力考核為主要目標(biāo)，以強(qiáng)化課程形成性考核為主要內(nèi)容”的工作思路，從去年春季學(xué)期開始以臨床整合課程《心血管系統(tǒng)疾病》為試點(diǎn)，創(chuàng)新實(shí)踐了“基于臨床思維能力培養(yǎng)，全景式模擬臨床實(shí)景”的整合課程形成性考核。考核形式以“全景式還原臨床診治流程，逐步引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)員臨床思維”為主要設(shè)計(jì)思路，利用PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式與考試有機(jī)結(jié)合，探索“講考結(jié)合、寓教于考”的考核方式，將已講授的心血管系統(tǒng)5 大典型病種按照疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的邏輯關(guān)系串聯(lián)為一個(gè)臨床案例，按照心血管系統(tǒng)疾病臨床診治流程，通過“三大環(huán)節(jié)、四張考卷”的模式進(jìn)行考核，考題層層遞進(jìn)、難度升級(jí)，讓學(xué)員體驗(yàn)真實(shí)臨床工作的流程與思路，通過考核激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣。

（2）形成性考核改革效果。經(jīng)過2020 年春、2021 年春季學(xué)期兩輪試點(diǎn)，學(xué)員認(rèn)為這種方式有趣新穎，不同于以往的考勤、撰寫論文、課堂測(cè)試等方式，真正培養(yǎng)了自己的臨床思維，在與同學(xué)、教員的討論中也能發(fā)現(xiàn)不足與短板。學(xué)校教學(xué)委專家也對(duì)本次形成性考核方式高度贊同，認(rèn)為本次考核過程不僅將PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式與考試有機(jī)結(jié)合，還實(shí)行了講考結(jié)合、寓教于考的模式；考核試題不僅有學(xué)員個(gè)人作答的主觀題，還有學(xué)員團(tuán)體作答的客觀題，兼顧了形成性考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；考核形式不僅使學(xué)員對(duì)書本上孤立的幾大疾病的時(shí)空關(guān)系有了更進(jìn)一步的認(rèn)知，還現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)了教員的教學(xué)水平，達(dá)到了“學(xué)員教員雙向評(píng)價(jià)”的考核效果，值得在全校推廣。我院將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步在其他系統(tǒng)疾病課程中應(yīng)用。

已取得的階段性成果

1.形成整合課程體系。目前，已完成五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)整合課程《教學(xué)大綱》、《人才培養(yǎng)方案》、《課程教學(xué)計(jì)劃》，從2020 年春季學(xué)期開始，經(jīng)過兩輪運(yùn)行，已形成成熟的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置，整合課程實(shí)施穩(wěn)步推進(jìn)。

2.形成整合課程管理模式。實(shí)行“課程負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制”和“教研室指導(dǎo)制”，課程負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組建課程建設(shè)專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)課程發(fā)展規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定和內(nèi)容設(shè)計(jì)進(jìn)行頂層謀劃，負(fù)責(zé)本門課程授課教員遴選、授課質(zhì)量把控和教學(xué)成效分析，組織完成課程的具體實(shí)施工作。內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)兩個(gè)專職教研室對(duì)整合內(nèi)容變化較大的10 門課程進(jìn)行分組指導(dǎo)，指導(dǎo)課程負(fù)責(zé)人及其團(tuán)隊(duì)完成課程設(shè)計(jì)、教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建、教學(xué)組織實(shí)施，督導(dǎo)教學(xué)過程中的教學(xué)質(zhì)量。最終在五年制臨床醫(yī)學(xué)整合課程建設(shè)中形成“醫(yī)院主抓、教研室主導(dǎo)、課程負(fù)責(zé)人主建、教員主講”的教學(xué)管理新模式。

3.創(chuàng)新形成性考核方式。按照“以突出學(xué)員能力考核為主要目標(biāo)，以強(qiáng)化課程形成性考核為主要內(nèi)容”的工作思路，以五年制臨床專業(yè)整合課程《心血管系統(tǒng)疾病》為試點(diǎn)，創(chuàng)新形成了“基于臨床思維能力培養(yǎng)，全景式模擬臨床實(shí)景”的整合課程形成性考核方式。培養(yǎng)了學(xué)員臨床思維能力，及時(shí)補(bǔ)足學(xué)員課堂授課過程中的知識(shí)短板。

4.形成穿插見習(xí)模式。在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)整合課程中，經(jīng)過2020 年秋季學(xué)期、2021 年春季學(xué)期兩輪實(shí)踐，已形成“課中及時(shí)見習(xí)、以授課內(nèi)容為主、常見病多發(fā)病為輔”的三段式穿插見習(xí)模式。

下一步工作計(jì)劃與目標(biāo)

目前，因全國(guó)各個(gè)院校課程整合方案不盡相同，沒有完全與我校整合課程匹配的教材，學(xué)員在上課過程中，均是使用人衛(wèi)社出版的學(xué)科教材，出現(xiàn)一門課程使用多本學(xué)科教材的現(xiàn)象。整合課程運(yùn)行平穩(wěn)后，我院計(jì)劃以課程為單位，由課程負(fù)責(zé)人牽頭，整合課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)為主，統(tǒng)籌全校資源，5 年內(nèi)，編寫出符合我校教學(xué)實(shí)際的五年制臨床醫(yī)學(xué)整合課程教材。同時(shí)，醫(yī)院將打造多門整合精品課程，繼續(xù)優(yōu)化整合課程管理模式，例如計(jì)劃推行“課程負(fù)責(zé)人競(jìng)聘制”和“授課教員競(jìng)聘制”，全面提升醫(yī)院教學(xué)水平，全速推進(jìn)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式的改革工作。