肩袖肌腱病與高脂血癥的相關(guān)性研究

孫霞，姜媛，王孟飛，陳旭旭，康匯，劉西紡，陳楚，4

1.西安市紅會醫(yī)院中醫(yī)康復科，陜西 西安710061；2.西安市紅會醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061；3.西安市紅會醫(yī)院運動醫(yī)學科肩肘病區(qū)，陜西 西安 710061；4.陜西省中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710003

高脂血癥是以血脂水平失衡為特征的全身代謝性疾病，潛在地對血管系統(tǒng)、內(nèi)臟器官和包括軟骨、肌腱在內(nèi)的軟組織造成損害。高脂血癥對肌肉骨骼系統(tǒng)的影響備受關(guān)注[1]，在高脂血癥環(huán)境中，脂質(zhì)被認為可能在肌腱細胞的外基質(zhì)內(nèi)蓄積，從而影響肌腱的力學性能[2]。

肩袖肌腱病是引起肩部疼痛和功能紊亂最常見的原因，患病率為2.8%～15%[3]。近年來，多項研究探討了高脂血癥與肩袖疾病的關(guān)系，比如在動物實驗中肩袖撕裂手術(shù)修復后，高水平的脂質(zhì)會導致力學性能變差，并對肌腱-骨愈合產(chǎn)生不利影響，但高脂血癥對肌肉和骨骼系統(tǒng)的影響，尤其是對肩關(guān)節(jié)的影響仍缺乏相關(guān)研究[4-7]。本文就高脂血癥與不同類型肩袖肌腱病之間的相關(guān)性進行了探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，納入2017 年11月至2019年12月期間在西安市紅會醫(yī)院肩肘科就診的肩袖肌腱病患者，排除肩外傷史、未進行MRI 和血脂檢測、未完成個人基本資料收集的患者，最終獲得1 843例符合要求患者，行MRI檢查和血脂檢測，記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、糖尿病史和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。1 843例患者中男性758例，女性1 085例，平均年齡(54.8±15.3)歲，根據(jù)病因分為肌腱炎組990例、部分撕裂組696例和完全撕裂組157例，根據(jù)血脂水平分為高脂血癥組401例和非高脂血癥組1 442例。

1.2 肩袖肌腱病的診斷肩袖肌腱病的診斷 按照MRI 表現(xiàn)，根據(jù)Iannotti 分類將分為三類[8]：第一類為肌腱炎，肌腱信號強度均勻性增加，但無形態(tài)學改變，肩峰下和三角肌下滑囊完整。第二類為部分撕裂，表現(xiàn)為在T2加權(quán)脂肪抑制圖像上肌腱內(nèi)薄薄的一層液體信號，肌腱信號不完整[9]，肌腱連續(xù)性存在，肌腱變細或邊緣不規(guī)則，肌腱的滑膜面或關(guān)節(jié)面破損。第三類為全層撕裂，在T1 和T2 加權(quán)像上表現(xiàn)為局灶性、邊界清楚的信號強度增加區(qū)域，從滑囊穿過肌腱全層至關(guān)節(jié)面[8]，肌腱局部缺如或連續(xù)性中斷；肱骨頭直接與肩峰下表面解除；肌肉、肌腱結(jié)合處回縮；肩峰下或三角肌下滑囊積液。

1.3 脂肪浸潤診斷 根據(jù)MRI 診斷，T1 加權(quán)斜矢狀位圖像上可評估岡上肌的脂肪變性，在同時出現(xiàn)肩胛岡脊部和喙突基底部的層面上評定。根據(jù)肌肉和脂肪的比例可分為4級[10]：1級為無明顯脂肪或有一些脂肪條紋，2級為有明顯脂肪浸潤，但是肌肉的比例大于脂肪，3 級為肌肉和脂肪的比例相當，4 級為肌肉的比例小于脂肪。

1.4 高脂血癥的診斷 采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用羅氏C8000全自動生化分析儀(Cobas8000，Roche，巴塞爾，瑞士)測定，試劑為羅氏診斷產(chǎn)品配套試劑。高脂血脂的標準：總膽固醇(TC)＞5.72 mmol/L，高脂血癥(TG)＞1.70 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜0.90 mmol/L，三項中滿足一項即可。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。多組計量資料，滿足正態(tài)性、獨立性和方差齊性，用單因素方差分析，Logistic 回歸分析年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病和高脂血癥與不同類別肩袖肌腱病之間的相關(guān)性，結(jié)果變量是有序多分類(脂肪浸潤和肩袖損傷程度)采用有序多分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高脂血癥與非高脂血癥患者的臨床資料比較 高脂血癥患者與非高脂血癥患者之間平均年齡、年齡分布以及性別比例的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但高脂血癥患者的平均BMI為24.6±6.3，明顯高于非高脂血癥患者的23.6±4.9，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。高脂血癥患者人群中患有糖尿病的比例為27.7%，也明顯高于非高脂血癥患者人群的7.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，高脂血癥患者人群中岡上肌脂肪浸潤3 級及以上所占的比例為12.5%，顯著高于非高脂血癥患者人群的7.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 高脂血癥和非高脂血癥患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

注：a為t檢驗，b為χ2檢驗。

2.2 不同類型肩袖肌腱病患者的臨床資料比較 不同類型肩袖肌腱病患者的性別比例、BMI 及分布的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。肩袖完全撕裂患者的平均年齡明顯高于肩袖肌腱炎患者和部分撕裂患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且隨著年齡增加，完全撕裂患者的比例增加。肩袖完全撕裂組中糖尿病患者和高脂血癥患者的比例明顯高于另外兩組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肩袖完全撕裂患者岡上肌脂肪浸潤的程度明顯高于肩胛肌腱炎和部分撕裂患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 完全撕裂肩袖肌腱病的相關(guān)因素 將年齡、BMI、糖尿病、高脂血癥等作為變量，采用有序多分類Logistics 回歸分析完全撕裂肩袖肌腱病的相關(guān)因素，結(jié)果顯示年齡、糖尿病和高脂血癥是完全撕裂肩袖肌腱病的風險因素(P＜0.05)，見表3。

2.4 不同等級岡上肌脂肪浸潤的相關(guān)因素 將年齡、性別、BMI、糖尿病、高脂血癥、肩袖肌腱病類型等作為變量，采用有序多分類Logistics回歸分析不同等級岡上肌脂肪浸潤的相關(guān)因素，結(jié)果顯示僅肩袖肌腱病類型是岡上肌脂肪浸潤的風險因素(P＜0.05)，見表4。

表2 不同類型肩袖肌腱病患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表2 不同類型肩袖肌腱病患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

注：a為單因素方差檢驗，b為χ2檢驗。

表3 完全撕裂肩袖肌腱病的相關(guān)因素分析

表4 不同等級岡上肌脂肪浸潤的相關(guān)因素分析

3 討論

肩袖肌腱病患者日常活動受限，嚴重者甚至導致肩關(guān)節(jié)功能的丟失，其常見原因分為內(nèi)源性、外源性和兩者聯(lián)合[11]，其中外源性因素主要為肩袖肌腱過度的機械使用或載荷之后繼發(fā)的結(jié)果，而內(nèi)源性因素主要認為是由肌腱自身衰老退化導致的。研究顯示，老化肌腱中的細胞凋亡、膠原纖維變性、脂質(zhì)蓄積[12]，肌腱極限應變、極限載荷、彈性和整體抗張強度的降低[13-14]。本文結(jié)果顯示肩袖完全撕裂患者的平均年齡顯著高于肩袖肌腱炎和部分撕裂患者，而且隨著年齡的增加，完全撕裂患者的比例也增加，進一步證實年齡與肩袖肌腱病的相關(guān)性。

系統(tǒng)性疾病如糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等也被認為是肩袖肌腱病的相關(guān)風險因素[13,15-17]，但高血壓和冠心病與肩袖損傷并無直接相關(guān)性，因此本研究僅將高血糖和高血脂作為研究因素。研究表明高血糖會影響肌腱膠原纖維的交聯(lián)[18]、降低蛋白多糖的含量[19]。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生肩袖疾病的風險高2.11 倍[5]，更容易表現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)活動受限、肩部肌肉力量降低和肩關(guān)節(jié)功能受損[20]和肩袖退化[21]。本文結(jié)果表明糖尿病患者發(fā)生完全撕裂的風險是非糖尿病患者的1.33 倍，與之前結(jié)果相一致。因此，合并糖尿病的肩袖肌腱病患者還應通過改變生活方式及飲食嚴格控制血糖水平，降低肩關(guān)節(jié)的持重載荷。

高脂血癥是一種以血液中血脂水平異常增高為特征的全身性代謝性疾病，對血管系統(tǒng)和內(nèi)臟器官都有影響。高脂血癥環(huán)境中，脂質(zhì)可在肌腱細胞外的基質(zhì)內(nèi)聚集，從而影響肌腱的力學性能[4]。BEASON等[22]在小鼠模型中探討了高脂血癥對肌腱生物力學的影響，結(jié)果顯示高脂血癥可增加肌腱撕裂的風險。此外，高脂血癥還可能對肩袖撕裂手術(shù)修復后的肌腱-骨愈合產(chǎn)生不利影響，CHUNG等[6]證明高脂血癥對兔岡上肌脂肪浸潤和肌腱-骨愈合存在有害影響，給予辛伐他汀降低高脂血癥可以逆轉(zhuǎn)這些有害影響。BEASON等[23]在大鼠肩袖修復模型中同樣證實了高脂血癥會對肌腱-骨愈合產(chǎn)生不利影響。臨床研究中，DJERBI 等[24]表明血脂異常對肩袖撕裂的患病率有明顯影響。LIN等[5]對498 678例人群隨訪觀察了11年，其中有25 624 例高脂血癥患者，結(jié)果顯示高脂血癥患者發(fā)生肩袖肌腱病的概率是非高脂血癥患者的2 倍(95%置信區(qū)間1.92～2.08)。本文結(jié)果提示當其他因素不變的情況下，高脂血癥患者發(fā)生完全撕裂的風險是非高脂血癥患者的1.26倍。

高脂血癥與肩袖損傷之間是否具有相關(guān)性，仍存爭議。LONGO 等[25]研究發(fā)現(xiàn)肩袖損傷組和對照組患者血脂水平差異無統(tǒng)計學意義。APPLEGATE 等[26]認為高膽固醇血癥在統(tǒng)計學上與盂肱關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，但與肩袖肌腱病無關(guān)。DAVIS等[27]評價了肩袖撕裂患者和正常患者的血清和滑膜脂質(zhì)譜，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂患者和無撕裂患者之間血脂水平差異無統(tǒng)計學意義。YAMAMOTO等[28]探討了癥狀性肩袖撕裂進展的危險因素，結(jié)果顯示高膽固醇血癥與撕裂進展無顯著相關(guān)性。但是，上述研究樣本量一般較小，并未對不同類型肩袖肌腱病患者進行分開比較。本研究顯示，不同類型肩袖肌腱病患者人群中高脂血癥患者的比例差異具有統(tǒng)計學意義，完全撕裂患者中高脂血癥患者的比例顯著更高。

綜上所述，本文證實了高脂血癥對不同類型肩袖肌腱病的影響，同時高脂血癥患者人群出現(xiàn)3 級及以上岡上肌脂肪浸潤的概率顯著高于非高脂血癥人群。但本文仍有不足之處。首先，納入患者均為肩袖肌腱病患者，未能納入正常肩關(guān)節(jié)人群作為對比，無法獲得高脂血癥對是否發(fā)生肩袖肌腱病的影響；其次，本文是為回顧性研究，對于高脂血癥患者未來是否發(fā)生肩袖肌腱病未做探討；第三，研究對象均為門診患者，僅憑單次血脂結(jié)果進行診斷，存在高估高脂血癥患者人群的可能。