青年急性心肌梗死患者發生院內并發癥的危險因素研究

羅艷蘭，黃素蘭，郭寧，葛良清

常德市第一人民醫院心內科，湖南 常德 415000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。青年AMI是指年齡在44歲以下的患者，其發病率較之中老年心肌梗死發病率較低，但隨著現代青年人生活作息的變化以及生活方式的不規律，導致目前心肌梗死發病率在青年群體中呈現快速增長的趨勢，近年來中青年男性成為患者心肌梗死的高危人群[2]。青年AMI 患者發病突然，多數發病前無心絞痛癥狀，臨床癥狀不典型，若得不到及時救治，可能會導致惡性心律失常、猝死或引起嚴重的心功能衰竭，給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。因此，AMI 的早期預防至關重要。目前已經證實的危險因素包括吸煙、高血壓、脂質代謝異常、代謝綜合征、胰島素抵抗、糖尿病、肥胖、早發冠心病家族史、精神應激、抑郁癥、缺乏運動等隨著研究不斷進展。新的危險因素有高敏C反應蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白(a)[4]。現階段關于青年AMI 的危險因素方面的研究越來越多，但有關青年AMI 院內并發癥發生的相關影響因素研究，目前國內外研究均較少。本研究旨在探討青年急性AMI 患者院內并發癥發生情況及其危險因素，希望對青年AMI 的防治和早期處理并發癥有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12 月在常德市第一人民心內科監護病房住院且符合以下納入和排除標準的122例青年AMI患者的臨床資料。患者平均年齡(38.7±5.1)歲，其中男性120 例，女性2 例。所有患者均按照AMI 規范處理流程進行治療。其中30 例發生院內并發癥(并發癥組)，包括心力衰竭15 例，室壁瘤6 例，腦梗死2 例，左室血栓形成4 例，急性心包炎3 例。92 例院內未發生并發癥(無并發癥組)。

1.2 納排標準 (1)納入標準：①18 歲≤年齡＜45歲；②符合最新AMI指南診斷標準且行冠脈造影的患者；③相關資料齊全的患者。(2)排除標準：①重要資料缺失者；②先天性心臟病患者；③患有影響血流動力學的瓣膜性心臟病；④在納入研究之前3 個月之內發生過卒中、短暫性腦缺血發作、接受過頸動脈手術或頸動脈血管成形術的患者；⑤已明確診斷的肺栓塞、主動脈夾層后出現的心肌梗死；⑥擴張性心肌病及其他原因所致的心功能不全患者。

1.3 研究方法

1.3.1 年齡判斷標準 根據2000 年世界衛生組織對青年及中老年的定義，即年齡在18～44 歲的人群為青年；年齡在45～59 歲的人群為中年人，年齡在60～74歲的人群為早老年人[5]。

1.3.2 AMI診斷標準[6]急性心肌損傷標志物升高，并有急性心肌缺血的相關臨床證據，包括：(1)急性心肌缺血癥狀；(2)新的缺血性心電圖改變；(3)新發病理性Q波；(4)新的存活心肌丟失或節段性室壁運動異常的影像學證據；(5)冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈新發血栓。

1.3.3 冠狀動脈嚴重程度判讀 冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄為冠脈狹窄≥50%，根據4 支主要冠脈受累的情況，可分為單支病變、雙支病變、三支病變，其中左主干定義為2支病變。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 軟件進行數據統計分析。呈正態分布的計量資料集中趨勢采用均數±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t 檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較用χ2或Fisher 確切概率法檢驗。非正態分布或方差不齊的變量集中趨勢用中位數(P25，P75)表示，組間比較采用非參數檢驗。采用多因素Logistic回歸分析青年AMI患者發生院內并發癥的危險因素。繪制ROC 曲線評估回歸方程對青年急性AMI 患者發生院內并發癥的診斷效能和價值。研究統計檢驗均采用雙尾檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者除高血壓發病率和飲酒史比較差異有統計學意義(P＜0.05)外，年齡、性別、BMI、吸煙史、早發冠心病家族史和糖尿病史比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、B 型腦鈉肽前體、心臟射血分數、冠脈病變數目、冠脈病變范圍、AMI分型比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而血糖、血脂、肌鈣蛋白I、左室舒張末內徑比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別并發癥組無并發癥組t/χ2值P值例數30 92年齡(歲)37.6±6.69 39.04±4.42 1.355 0.178男/女30(100)/0(0)90(97.8)/2(2.2)0.663 0.415 BMI(kg/m2)25.45±4.01 25.64±3.02 0.243 0.808飲酒0(0)14(15.2)5.167 0.021吸煙24(80)68(73.9)0.452 0.501早發冠心病家族史0(0)0(0)--高血壓5(16.7)30(32.6)4.181 0.041糖尿病4(13.3)10(10.9)0.135 0.713

表2 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

注：RDW，紅細胞分布寬度；UA，尿酸；Glu,空腹血糖；TG，三酰甘油；TC，總膽固醇；LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；FIB，纖維蛋白原；cTnI，肌鈣蛋白I；NT-proBNP，B型腦鈉肽前體；EF，射血分數；LVDD，左室舒張末徑。

指標RDW(%)UA(μmol/L)Glu(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)FIB(g/L)cTnI(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)EF(%)LVDD(mm)冠脈病變數(根)冠脈病變范圍[(局限性/彌漫性(例)]AMI分型[(STIMI/NSTIMI)(例)]并發癥組(n=30)15.59±0.64 378.72±147.81 6.12±0.78 2.58±1.76 4.86±1.35 3.32±1.26 0.89±0.04 4.25±2.45 5.61(0.51,10.39)1 892(519，2813)52.3±10.6 48.4±4.5 2.0±0.9 11/19 30/0無并發癥組(n=92)12.35±0.88 384.11±82.96 5.98±0.79 2.26±1.62 4.74±1.21 3.23±1.12 0.89±0.04 2.70±0.10 4.11(0.32,8.39)238.05(62.45，783.48)57.4±9.2 48.0±5.1 1.5±0.8 61/31 80/12 t/χ2/Z值-2.633 0.250 0.782 0.899 0.448 0.337 0.334-4.961 0.987 3.821 2.554 0.432-3.124 6.135 4.340 P值0.01 0.803 0.210 0.370 0.655 0.737 0.739 0.001 0.07 0.001 0.012 0.667 0.002 0.013 0.037

2.3 青年AMI 患者發生院內并發癥的影響因素 以是否發生院內并發癥為因變量，將所有差異有統計學意義的自變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結果顯示：紅細胞分布寬度(OR=1.01，95%CI：1.001～1.019，P=0.036)、冠脈病變數(OR=2.519，95%CI：1.185～5.357，P=0.016)和纖維蛋白原(OR=14.984，95%CI：3.863～58.113，P＜0.001)是青年AMI 患者發生院內并發癥的獨立危險因素。總結回歸方程模型為：Logistic(P)=13.374+1.01×紅細胞分布寬度+2.519×冠脈病變數+14.984×纖維蛋白原，見表3～表4。

2.4 回歸方程評估青年AMI患者發生院內并發癥的ROC 曲線圖 ROC 曲線分析結果顯示，回歸方程評估青年AMI患者發生院內并發癥的Youden指數最大值為0.644，AUC 為0.873(95%CI：794～0.952，P＜0.001)，靈敏度為0.769，特異度為0.875，說明建立的方程預測效能較高，見圖1。

3 討論

本研究分析總結了122例青年AMI患者的特點和院內并發癥發生情況，其中30 例發生院內并發癥，占總人數的24.6%。根據是否發生院內并發癥將其分為兩組進行比較，結果顯示發生院內并發癥患者高血壓發病率、紅細胞分布寬度、纖維蛋白原、B 型腦鈉肽前體、冠脈病變數目、冠脈病變范圍均高于未發生并發癥患者。Logistic回歸分析提示紅細胞分布寬度、冠脈病變數和纖維蛋白原是青年AMI 患者發生院內并發癥的獨立危險因素；ROC曲線結果提示建立的回歸方程對青年AMI 患者是否發生院內并發癥有較高的預測價值。

冠狀動脈介入治療術是治療AMI首選治療方案，即迅速開通犯罪血管，重建冠脈血運，恢復梗死區域心肌灌注。隨著冠狀動脈介入治療術的發展及技術手段的成熟，AMI 患者的死亡率較前明顯降低，存活率較前有明顯提高。但目前AMI患者的并發癥發生率仍比較高，給患者帶來非常大的危害[7]。AMI并發癥包括：心力衰竭、心源性休克、心律失常(包括房室傳導阻滯、房顫、室早和室速等)、機械并發癥(包括游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂、心包并發癥)等[1]。AMI發病時間短，發病過程迅速，發病初期的診斷、治療及對并發癥的早期干預對AMI 的預后有非常積極的作用。通過早期進行預測因素風險評估，盡早采取干預措施，防治嚴重并發癥是降低AMI 病死率的關鍵環節，對改善AMI患者的短期和長期預后意義重大[8]。

紅細胞分布寬度可以反應紅細胞大小的差異，在紅細胞形態變化的測量中可以區分平均紅細胞體積的假陰性，還可以作為缺血的指標[9]。多項研究顯示，紅細胞分布寬度與冠心病的發生和發展密切相關，可以作為冠心病危險分層的敏感指標[10-11]。研究還顯示，紅細胞分布寬度變化率可用于AMI的治療效果和預后評估，主要表現為治療后RDW顯著降低[12]。本研究發現，青年AMI有并發癥患者紅細胞分布寬度水平明顯高于無并發癥患者，其水平增高可獨立預測青年AMI患者住院期間發生并發癥的風險，這與既往國內外研究結論均一致，但本研究OR值并不高，考慮與納入人群不同、年齡差異等多個因素有關。關于紅細胞分布寬度作為不良預測因子的機制目前尚不明確，可能與慢性炎癥和血管神經激素激活等有關。

纖維蛋白原為血漿糖蛋白的一種，在正常生理活動中參與止血和凝血的過程，機體產生炎癥反應時，纖維蛋白原濃度可明顯升高[13]。研究發現，纖溶-凝血系統異常導致的冠狀動脈血流異常及血栓形成與AMI的發生、發展密切相關[14-15]。纖維蛋白原是參與凝血過程的重要因子，它是一種急性時相蛋白，對急性冠狀動脈綜合征的發病和預后具有重要預測價值[16-17]。研究顯示，當纖維蛋白原＞3 g/L 時，AMI 患者發生心力衰竭、慢血流/無復流及心源性休克的發生率更顯著[18-19]。在本文研究中，青年AMI發生院內并發癥患者纖維蛋白原水平明顯高于對照組；回歸分析顯示纖維蛋白原是其發生的獨立危險因素，OR值最高，說明纖維蛋白原對青年AMI 患者發生院內并發癥的貢獻程度最大。說明AMI 患者冠狀動脈病變嚴重、危險程度，與血漿纖維蛋白原水平呈顯著正相關。進一步提示：血漿纖維蛋白原水平低者，治療有效率更高，預后更佳。

此外，多個研究提示吸煙是青年AMI最常見的心血管疾病危險因素，也是冠心病的獨立危險因素。但本文中有合并癥的青年AMI吸煙率大于對照組，這也有提示吸煙在青年及老年組有不同的意義。大量飲酒也與青年人AMI關系密切，飲酒量與急性冠脈事件的發生呈U形曲線關系，雖然適度飲酒可以改善血管的反應性，抗血栓形成和減少氧自由基，而過量飲酒可誘發冠狀動脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成，從而導致急性冠脈事件發生。本研究飲酒的患者不多，故比較差異無統計學意義。研究還顯示在青年AMI中，男性比例較高，這與男性危險因素較女性多有關；同時也提示45歲以下女性在雌激素的保護下，較少發生AMI[20]。

綜上所述，紅細胞分布寬度、纖維蛋白原和冠脈病變范圍是青年AMI 發生院內并發癥的危險因素，ROC曲線分析回歸模型的預測價值，靈敏度為0.769，特異度為0.875，說明預測價值比較高。在臨床工作中，對于處理青年AMI 患者，除了積極控制傳統的危險因素外，需重視對紅細胞分布寬度和纖維蛋白原的檢測，在病情允許的情況下盡早完善冠脈造影后行血運重建，以最大限度減少并發癥的發生。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心研究，為回顧性研究，不能排除選擇偏倚，需進行前瞻性多中心研究探討青年AMI患者發生院內并發癥的危險因素，并對其進行驗證；(2)研究樣本量相對偏少，可擴大樣本量進一步行高質量的隨訪研究；(3)本研究未深入分析用藥情況及血運重建對并發癥發生的影響。