伴心肌酶增高的雙側帶狀皰疹一例

雷宋蓮，陳永艷

遵義醫科大學附屬醫院皮膚科，貴州 遵義 563000

帶狀皰疹(herpes zoster)由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致。若其皮損同時累及兩個以上感覺神經節分布區域者稱雙側帶狀皰疹[1-2]，臨床非常少見，其發生率不到0.5%[3]。VZV 感染可引起心電圖異常及心肌酶升高[4]。帶狀皰疹的典型臨床表現為神經痛，可發生于病程的任何階段，當神經痛先于皮損出現，尤其以胸部疼痛為主者，極易誤診為冠心病心絞痛[5]。我科門診近期診治1 例伴心肌酶增高的雙側帶狀皰疹患者，現結合文獻對其病史、診療經過、臨床特點進行總結分析。

1 病例簡介

患者女，61 歲，因“右側胸背部水皰伴疼痛9 d，加重3 d”于2021 年3 月17 日就診于我院皮膚科門診。就診9 d 前患者無明顯誘因出現右側胸背部陣發性針刺樣疼痛，就診于當地醫院心血管內科，進行相關檢驗檢查已排除冠心病心絞痛相關疾病，并未予特殊處理。就診6 d前右側那個胸背部疼痛部位在紅斑基礎上出現簇集性水皰，遂就診于當地醫院考慮“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋片口服治療(具體不詳)。就診3 d 前患者左側腰背部亦是紅斑基礎上出現簇集性水皰，并自覺疼痛較前加重，遂就診于我科門診?；颊咂鸩∏盁o使用免疫抑制劑、皮質類固醇激素等藥物治療史。既往無糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史。患“背部肌筋膜炎”1 個月。體格檢查：各系統檢查未見異常。皮膚科情況：右側胸背部、左側腰背部見紅斑基礎上分布簇集性綠豆至黃豆大小水皰，散在米粒至綠豆大小血皰，皰壁緊張，皰液澄亮，表面無破潰，呈帶狀排列(圖1)。相關常規生化檢驗及檢查：血常規、肝功能、腎功能、血沉、D-D聚體均無異常；心肌酶：天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 46 U/L (正常值13～35 U/L，以下同)；肌酸激酶1 092 U/L(26～140 U/L)，肌酸激酶同工酶(MB)33 U/L(0～24 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)無異常，心梗兩項：肌紅蛋白165.50 ng/mL(25～58 ng/mL)，超敏肌鈣蛋白T無異常；HIV 抗體、梅毒血清學檢查均為陰性；胸部CT 示：左肺舌段、右肺下葉少量慢性炎癥或纖維化病變，右肺上葉直徑約4 mm結節，縱隔淋巴結增大；心電圖無異常。診斷：雙側帶狀皰疹。患者拒絕住院治療，予院外泛昔洛韋250 mg，3 次/d 口服；維生素B1 10 mg，3 次/d 口服；潑尼松10 mg，3 次/d 口服；氨酚雙氫可待因3次/d口服，重組人干擾素α-2b凝膠3～4 次/d 局部涂抹?；颊咦襻t囑治療1 周后于我科門診復診，疼痛減輕，多數水皰干涸結痂；10 d 后電話隨訪患者，疼痛基本消失，大部分痂皮脫落，僅遺留暗紅色斑，并當地醫院復查心肌酶恢復正常。

圖1 雙側帶狀皰疹患者右側胸背部及左側腰背部皮損

2 討論

帶狀皰疹(herpes zoster)由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus)感染所致。初次感染臨床表現為水痘或隱形感染，以后病毒持久潛伏于脊髓后根神經節的神經元中，重新激活后發生帶狀皰疹；其典型臨床表現為紅斑基礎上出現簇集水皰或者血皰，皮損常沿某一肋間神經呈單側分布，帶狀排列，不超過體表正中線，多發生在身體一側，并伴有明顯神經痛。根據帶狀皰疹患者皮損表現的差異以及患者免疫功能的不同，可將皮損分為無疹型、頓挫型、大皰型、出血型、壞疽型等。皮損同時累及兩個以上神經節分布區域者稱雙側帶狀皰疹，臨床非常少見，發生率低于0.5%[3]，皮損不一定同時發生，可相隔數天出現[6]，其發病常與機體免疫功能低下有關，多見于以下人群：中老年人、合并多種慢性疾病患者(如糖尿病、高血壓、冠心病患者等)、長期接受放療(和)或化療患者、長期接受大劑量糖皮質激素治療患者以及長期使用免疫抑制劑者；但近年來不斷有相關文獻報道其亦可發生于免疫功能正常、無任何基礎疾病的青壯年[1，7]，甚至有相關報道兒童也可發生雙側帶狀皰疹[2]。

雙側帶狀皰疹的臨床表現與典型的單側帶狀皰疹基本一致，但其皮損可累及雙側多神經節段，以胸腰段和面神經為主[8]；神經痛亦是其典型的臨床表現之一，可發生于病程的任何階段，當神經痛先于皮損出現，尤其以胸部疼痛為主者，極易誤診為冠心病、心絞痛[4]，患者常常首診于心血管內科并按冠心病、心絞痛進行相關檢驗檢查及治療。本例患者亦是神經痛先于皮損出現，以胸背部疼痛為主，并首診于當地醫院心內科進行相關檢驗檢查已排除冠心病、心絞痛相關疾病，提示臨床醫生，對以胸部疼痛就診的患者，應與帶狀皰疹引起的胸痛進行鑒別，需詳細詢問病史，認真體格檢查，以免誤診誤治，錯過最佳治療時機，遺留后遺癥。研究表明，發生VZV 感染時，常可引起心臟受累，從而導致心肌酶升高和心電圖異常[9]，其中心肌酶升高的主要原因是由于帶狀皰疹劇烈神經痛導致冠狀動脈痙攣引起心肌缺血，干擾心肌細胞功能和代謝，導致心肌細胞損傷、變性、溶解和壞死[10]。由于帶狀皰疹易發生于中老年人及免疫功能低下者，并且該類人群常合并患有糖尿病、高血壓、冠心病等高危因素，因此對該類患者應常規進行心肌酶及心電圖檢查，以減少心血管不良事件的發生。

本例患者是老年女性，無明顯基礎疾病，神經痛先于皮疹出現，累及雙側感覺神經節，雙側皮疹相繼出現，并伴有心肌酶的增高。臨床表現典型，診斷明確，其發生推測與患背部肌筋膜炎導致免疫功能下降有關。帶狀皰疹患者早期合理使用糖皮質激素可抑制炎癥過程，縮短急性期皰疹相關性疼痛的病程[11]，該例患者在早期足量抗病毒基礎上加小劑量糖皮質激素、營養神經及止痛治療，10 d后隨訪，皮疹消退、疼痛消失，復查心肌酶正常，療效滿意。