顱內壓監測下階梯減壓技術與常規大骨瓣減壓技術治療重癥顱腦損傷的效果及近期預后觀察

朱 敏 張志華 茅國興

浙江省臺州市中醫院神經外科 318000

重癥顱腦損傷多見于車禍、高空墜落等重大意外事故中，是神經外科常見病，其致死率極高，輕者也會造成神經損傷引起殘疾。因此，及時有效的手術治療對患者尤為重要。目前常用的手術方法是常規大骨瓣減壓術，在臨床上具有良好療效[1]，該術式雖然可清除血腫、降低顱內壓(ICP)，但其治療存在局限性，可能引起急性腦疝膨出等并發癥[2]。顱內壓是反映患者預后的良好指標[3]，理論上ICP監測下階梯減壓技術可及時發現并評估患者病情變化，對患者的治療及預后具有重要價值。為證實這一猜測，本文主要觀察了ICP監測下階梯減壓技術與常規大骨瓣減壓技術治療重癥顱腦損傷的效果及近期預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2021年2月我院收治的20例重癥顱腦損傷患者為觀察對象。納入標準：(1)符合重癥顱腦損傷診斷標準[4]；(2)具有手術指征；(3)年齡20～75歲。排除標準：(1)心肺功能障礙者；(2)對手術中相關藥物過敏者；(3)伴有顱內腫瘤者。按隨機數表法分為實驗組(n=10)和對照組(n=10)。其中實驗組男7例，女3例；年齡25～65歲，平均年齡(44.26±13.72)歲；致傷原因：車禍6例，高空墜落2例，打擊傷2例。對照組男8例，女2例；年齡25～68歲，平均年齡(45.37±14.15)歲；致傷原因：車禍7例，高空墜落1例，打擊傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 術前準備：所有患者均接受脫水、止血等對癥處理。對照組行常規大骨瓣減壓術：患者取仰臥位，頭部偏向健側，全身麻醉后，根據病灶位置確定手術區域，U形切口切開骨瓣，骨窗大小為6cm×8cm，暴露腦膜后清除血腫和壞死組織，最后引流、縫合創口。實驗組行顱內壓檢測儀(ICP)持續監測下階梯減壓技術：切口操作同對照組，在血腫處鉆孔，做2cm×2cm骨窗，挑開硬膜，在切口處接入吸引器，控制ICP下降速度保持在10mmHg(1mmHg=0.133kPa)/10min，緩慢吸出血腫和壞死組織，當患者ICP下降至20mmHg且未出現腦膨出時即可完全敞開硬膜并經骨窗范圍置入ICP檢測探頭并放置引流，減張縫合硬膜，關閉切口。若ICP不能降至20mmHg，則使用甘露醇繼續降壓治療。術后3d時拔除硬膜外引流管，ICP監測1～2周。術后處理：所有患者術后給予吸氧、補液、抗感染、鎮痛鎮靜、控制ICP及維持腦部代謝等對癥治療，此外，確保患者呼吸道通暢并給予營養腦細胞藥物治療。

1.3 檢測方法 (1)格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]：根據格拉斯哥昏迷量表進行評分，分數越高表明意識越清醒。(2)腦部代謝：所有患者均行上腔靜脈置管，隨后留取上腔靜脈血和頸內靜脈血，行血氣分析，測量上腔靜脈血氧飽和度(ScVO2)和頸內靜脈血氧飽和度(SjO2)并計算上腔靜脈—頸內靜脈血氧飽和度差(ScVO2-SjVO2)。(3)預后水平：采用格拉斯哥預后評分(GOS)[6]，該評分分為5級，1～2級為無效，患者死亡或呈植物人狀態；3級為有效，患者重度殘疾；4級為顯效，患者中度殘疾；5級為治愈，患者恢復良好。優良率=(GOS分級4級例數+GOS分級5級例數)/總例數×100%。

1.4 觀察指標 比較術前和術后兩組患者ICP水平，比較術前和術后7d時兩組患者CPP、ScVO2-SjVO2和GCS評分變化，比較術后6個月時兩組患者GOS評分差異。

2 結果

2.1 兩組ICP和GCS水平比較 術后，兩組患者ICP較術前明顯降低，且實驗組較對照組顯著更低(P<0.05)；實驗組GCS評分較對照組顯著更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ICP和GCS評分比較

2.2 兩組CPP和ScVO2-SjVO2水平比較 術后7d時，兩組患者CPP水平均較治療前明顯升高，且實驗組較對照組顯著更高(P<0.05)；兩組患者ScVO2-SjVO2水平均較治療前明顯降低，且實驗組較對照組顯著更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CPP和ScVO2-SjVO2比較

2.3 兩組GOS評分比較 術后6個月時，實驗組GOS評分優良率較對照組顯著更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GOS評分比較[n(%)]

3 討論

腦組織在受到劇烈暴力性損傷后，腦部血供、水電解質平衡及神經功能將受到重大影響，進而發展為彌漫性腦腫脹，造成ICP增高，且顱內血腫可阻礙對ICP水平自調控機制，而ICP水平過高會引發腦疝，造成局部中樞神經壓迫并引發呼吸抑制進而導致患者死亡，因此控制ICP是重癥顱腦損傷的關鍵[7]。此前有研究表明，ICP水平是影響重癥顱腦損傷預后的重要因素之一，早期恢復正常ICP水平患者預后最佳[8]。本文結果顯示，術后實驗組ICP水平較對照組明顯更低，表明ICP監測下階梯減壓技術較常規大骨瓣減壓技術控制ICP效果更佳。考慮是因為ICP監測可以全程持續監測ICP，在進展性腦損傷發生初期就得以發現并采取針對性的有效調整措施，同時，還可以通過間斷性引流腦脊液實現降低ICP水平[9]，且若發現顱內感染，還可通過引流管進行早期抗生素沖洗治療[10]。

顱腦損傷患者在腦血管受傷后調節功能會隨之受到影響，進而CPP降低，血管出現缺血缺氧狀態，顱內血腫加重。ScVO2-SjVO2是腦氧代謝率的指標，其水平升高提示腦氧代謝增加，意味著可能出現腦細胞缺氧狀態，若不及時處理，可能會出現繼發性腦損傷。此前有學者提出，腦灌注量維持在70～120mmHg既能有助于腦水腫吸收，又能滿足腦組織代謝血流量[11]，加之常規大骨瓣減壓術后不能精準控制ICP，維持CPP在適宜水平，故不利于患者預后。本文結果顯示，在術后7d時實驗組CPP水平較對照組顯著更高，而ScVO2-SjVO2水平較對照組明顯更低，表明ICP監測下階梯減壓技術可以更好地改善腦組織代謝，增加血液灌注量，避免出現腦組織缺血缺氧狀態。究其原因，是因為持續性監測ICP意味著同步持續性監測CPP，腦灌注不足時，ICP相應會增高，此時給予階梯式減壓治療，使ICP水平維持在20mmHg以下且腦灌注量在70mmHg以上，有利于腦水腫的吸收，從而改善患者預后。

重癥顱腦損傷由于腦組織損傷嚴重，出現意識障礙概率增加，因此GCS評分大多偏低，此類患者由于腦組織嚴重受損，恢復難度和速度均較大，若沒有得到及時有效的治療，可能會造成植物人狀態或死亡，對預后不利。本文結果顯示，術后7d時，實驗組GCS評分較對照組明顯更高，表明ICP監測下階梯減壓技術可明顯改善重癥顱腦損傷患者的昏迷程度，提示該手術方式對急性顱腦損傷的療效更佳。考慮是因為在ICP監測下，對ICP水平的控制加強，避免出現由于腦組織缺血血氧狀態而加重腦組織損傷的情況，可及時調節ICP水平，改善腦組織缺血缺氧，可促進新生血管形成[12]，進而促進腦組織恢復，故對重癥顱腦損傷患者的療效更好。重癥顱腦損傷的治療中，ICP是影響預后的重要因素。臨床上常根據ICP水平來給予降顱壓治療，然而ICP的變化無法直接觀察，故常會出現治療不及時或過度降顱壓的情況。在ICP檢測下，可以實現對ICP的動態監測，則可以避免上述情況的發生，對重度腦損傷患者的預后更有利。本文結果表明，在術后6個月時，觀察組GOS評分較對照組明顯更高，提示ICP監測下階梯式減壓技術可明顯改善重癥顱腦損傷患者的預后。究其原因，可能是在持續性ICP監測下，ICP和CPP能維持在最佳水平，腦組織血流可滿足腦組織代謝，缺血缺氧狀態得以避免，減少神經功能進一步受損，進而可以促進腦組織恢復，故患者預后得以明顯改善。

綜上所述，ICP監測下階梯式減壓技術較常規大骨瓣減壓技術在控制ICP、改善患者預后方面作用更佳。