基于MDT融合教學法在分化型甲狀腺癌教學中的探索

孫云鋼

南方醫科大學珠江醫院核醫學科，廣東省廣州市 510280

甲狀腺癌是全球范圍內最常見的內分泌惡性腫瘤。分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌90%以上，近年來其發病率迅猛攀升[1]。絕大多數分化型甲狀腺癌侵襲性小，總體預后良好，但仍有15%～20%的患者臨床診治難度較大，僅靠單一學科常常難以得到全面診斷及規范化治療，因此需要多學科專家組成診療團隊(Multidisciplinary team，MDT)制定基于循證證據的個體化診療措施[2]。而分化型甲狀腺癌臨床實踐也是教學中的重點和難點，許多醫學生經過常規大堂課、實習及規培訓練，仍不能熟練掌握分化型甲狀腺癌的診療常規[3]。目前國內鮮有將MDT場景應用于分化型甲狀腺癌臨床教學的報道。針對以上現狀，筆者基于分化型甲狀腺癌多學科協作平臺，將基于案例學習(Case-based learning,CBL)、基于問題學習(Problem based learning,PBL)和以團隊為基礎的學習(Team-based learning,TBL)三種教學法的相互融合進行了嘗試和探討。

1 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法構建

1.1 人員組成 我院核醫學科于2018年組建了分化型甲狀腺癌MDT門診，旨在制定以病人為中心的個體化診治方案。參加MDT教學的學生來自見習生、實習生、規培生、進修生等多個醫學教育階段。MDT教學模式的核心指導老師均為科室教學主任，來自甲狀腺外科、病理科、超聲醫學科、核醫學科、放射科等多個學科。此外，根據患者病情及教學需求，核心協作小組還邀請內分泌科、放療科、骨科、神經外科等科室的專家參加病例討論及指導學生。

1.2 目的 以學生為中心，通過MDT門診融合教學模式，促進醫學生形成較為全面的分化型甲狀腺癌知識體系，培養其對分化型甲狀腺癌的臨床實踐能力，并提高其自主學習、團隊協作、醫學人文、醫患溝通、文獻檢索等多方面綜合能力和素質。與此同時，各個專科老師的執教能力也得到提升和拓展。

1.3 方法及內容 將CBL、PBL、TBL三種先進教學法融入MDT，圍繞分化型甲狀腺癌發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、腫瘤分期、復發風險分層評估、治療方法選擇及預后等內容及相關進展開展教學活動。

2 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法實踐探討

2.1 分化型甲狀腺癌教學現狀 在中國及全球其他許多國家，分化型甲狀腺癌的發病率逐年上升，日益引起人們關注。分化型甲狀腺癌的臨床診療指南、技術手段及預后預測等也在不斷更新和優化。然而，目前國內相關教材內容較為滯后，而且臨床教學多以老師為主導的灌輸方式為主，遠遠不能滿足當前醫療教育教學改革及充分培養醫學生臨床實踐能力的需求。此外，分化型甲狀腺癌的腫瘤分期、病情評估及規范治療涉及多個學科，MDT是高質量臨床實踐的重要標志。如何突破傳統教學束縛，將以學生為中心的教學方法融合到MDT情景中，從而提高學生自主學習，提升教學質量，全面培養學生的臨床診療綜合素質和能力，是亟待解決的關鍵問題。

2.2 PBL、CBL及TBL的教學特點 PBL是一種以學生為主體的教學方法，最早起源于20世紀50年代的醫學教育[4]。在PBL中，學生使用問題案例或場景中的“觸發器”來定義自己的學習目標。隨后進行獨立的、自我指導的學習，然后回到小組討論和完善所獲得的知識。通過PBL，學生不僅加強了團隊合作、溝通和研究技能，而且提高了批判性思維和解決問題的能力，這是終身學習的必要條件。PBL側重于問題解決，常缺乏系統性，不利于醫學生建立全面的知識、能力和情感體系。

CBL是在PBL基礎上衍生發展而來、同樣以學生為主體的教學方式[4]。其特點是通過一個案例、問題或調查讓學生來獲取和鞏固相關知識、技能和觀點。在醫學教育教學中，盡管PBL和CBL有共同的目標，但各有其獨特的特點。在PBL中，問題驅動學習，學生在課前不需要對學習主題有經驗和理解。而以CBL的教學模式，要求學生通過回憶之前的學習內容來幫助解決臨床案例，以培養臨床實踐能力為目標。由于MDT是以真實臨床病例為基礎的小組討論，所以CBL教學在MDT中發揮著巨大優勢。然而單純以CBL開展教學缺乏對知識的歸納總結，學生較難理解和掌握所學知識和技能。

TBL最初廣泛用于商學院課程中，近年來，它在醫學教育中的應用逐漸增加[5]。TBL是一種結構化的主動學習和小組教學策略，強調學生的課外準備和課堂知識的應用。學生被有策略地組成不同團隊，在整個課堂上一起協作討論臨床問題。TBL有利于提高學生解決問題的能力，縮短了課堂時間，充分調動學生的積極性，并培養他們團隊合作和溝通能力。由于TBL教學時間短，老師講授知識點較少，部分醫學生常難以把握教學內容的重難點。

總之，基于以上三種教學模式的優、缺點，將三者融合可充分發揮各自的優勢，有利于全面提升醫學生的主觀能動性和臨床實踐能力。

2.3 教學過程設計與實施 基于甲狀腺癌MDT門診的教學過程分為三大板塊：課前準備，知識考核和應用討論。其中課前準備分為精選病例、提出問題和分組三個部分。知識考核分為個體測試、小組測試、迷你講座和反饋四個部分。應用討論分為觀摩、小組討論和老師總結三個部分。該過程將PBL、CBL、TBL三種教學法有機融合到MDT。

2.3.1 課前準備：首先，指導老師根據教學大綱要求和教學主題，精心選擇用于MDT門診的甲狀腺癌病例，并且保證該病例資料齊全、難易適中，指定一名學生收集患者既往病史、手術經過、病理結果、檢驗檢查、影像學等臨床資料，做成PPT。老師根據MDT的關鍵環節和教學的重點、難點，設置多個需要解決的啟發式問題，問題以“是什么”、“為什么”以及“怎么辦”等形式展開。所設置的問題應從易到難、由基礎到臨床、層層遞進，符合分化型甲狀腺癌臨床實踐思維邏輯。其次，遵循組內異質、組間同質的原則將學生分成3～5組，每個小組均按照年齡、性別、性格、知識背景、能力等因素的差異性劃分為固定小組，注重組內的互補性和多樣化，既有利于增強團隊的凝聚力，組間亦可對比，可稱為學習團隊。分組是建立小組成員積極的相互依賴關系的起點。每組至少3名學生，并設置一個組長，該組長需專業知識扎實、思維活躍，能發揮領隊的作用。最后，將問題通過微信群發布給各個小組，指定閱讀教材并要求掌握相關基礎知識，指導他們根據問題查閱和收集相關文獻資料。

2.3.2 知識考核：老師對醫學生的任務完成情況及知識儲備進行考核，分為對個體學生的測試和小組的測試，老師及時給予反饋，學生同時可以為自己的答案進行申訴，老師根據學生反饋和申訴情況舉行10min內的迷你講座，以幫助學生理解和掌握教學內容的重難點。測試內容應緊扣教學目標及問題。在知識考核中，主體是學生，老師只是起到輔助和引導的功能。老師要作為學生思想的引導者，在學生遇到自己無法解決的問題，老師要進行適當的引導和示范，使學生在老師的提示和輔助下能夠順利地進行進一步的討論。另外，老師要密切關注學生的反饋和申訴過程，避免出現學生似懂非懂，老師不聞不問的情況，這樣學生無法真正地掌握知識，融合教學模式也無法充分地發揮其作用。最后，學生在測試中的錯誤答案應及時給予糾正和解答，迷你講座應簡明扼要、重點突出，進一步加深學生理解分化型甲狀腺癌相關基礎知識內涵。

2.3.3 應用討論：按照甲狀腺癌MDT門診的時間安排，各小組提前到達診室準備觀摩及參與MDT討論全過程。首先由學生匯報患者的簡要病史及需要解決的問題，其次甲狀腺外科指導老師對患者詢問病史及查體，根據患者病情及患者意愿，發表是否需要外科治療，如果需要外科處理則提出詳細的手術方案。病理科指導老師解讀手術病理特征及最新研究進展，分析其對治療決策和預后影響。超聲科指導老師評估患者頸部淋巴結是否有可疑轉移灶，原發灶是否有局部復發，提出是否需要穿刺活檢或隨訪觀察。影像科醫生指導老師則根據患者磁共振檢查結果，進一步補充頸部淋巴結情況，并仔細解讀患者其他影像學檢查。核醫學科指導老師則綜合患者病情，提出是否需要131I治療及時機。其他學科的指導老師根據專業技能和經驗對病情作相應討論，并提出診治建議。各個學科指導老師之間也有相應討論和意見交流。最后，由MDT組長總結討論形成的診治方案并告知患者。會診結束后，各個專科指導老師根據病歷為觀摩的醫學生耐心解答和詳細分析。每個小組利用所儲備的知識開展課堂討論，包括小組內和小組間的積極討論。各小組討論相同問題，各自提出解決方案，然后相互間進行比較和反饋。最后，指導老師歸納總結，學生根據整個教學過程整理成學習小結。

3 基于甲狀腺癌MDT的融合教學法的意義

3.1 有利于培養醫學生自主學習能力，提高綜合素質 自主學習能力是指學生激發、創造自身學習動機，并且能對自我產生的學習行為進行積極地、主動地觀察、判斷、評價與反饋，充分發揮主觀能動性的一種學習方式和學習過程[6]。醫學知識和技術日新月異，醫生通常需要終身自主學習才能保持知識更新及臨床勝任力。因此，自主學習能力的培養對于醫生職業發展至關重要。筆者基于甲狀腺癌MDT門診，創建了PBL、CBL、TBL三種教學法有機融合、以學生為主體、老師為輔助引導的新型教學模式，極大地弱化了傳統授課模式(Lecture-based learning，LBL)的“灌輸式”教學[7]，充分調動了學生的積極性，教學全程持續培養醫學生的自主學習能力。無論是PBL以問題為出發點，TBL以知識為出發點，還是CBL以案例為出發點，都能很好地促進學生自主學習、獨立思考、協作意識以及表達能力的提高。在課前準備階段，首先設置了有別于理論大課堂、真實的分化型甲狀腺癌病例臨床實踐情景，極大激發了學生們的學習興趣和積極性，精心設計了基于教學目標的臨床問題，讓學生帶著問題和任務有目的地去閱讀材料，理解和掌握教學內容。在知識考核階段，學生自主不斷反饋分化型甲狀腺癌診治難點，老師反復耐心講解，提高了學生課堂參與度和知識獲得感。在討論應用階段，學生和各個學科指導老師的良性互動，提高了他們的自主思考問題和解決問題的能力。此外，融合教學法的小組討論提高了學生的團隊協作能力和口頭表達能力。專科指導老師扎實的臨床基本功、過硬的診療技術、前沿的學術思維、與患者溝通的技巧和經驗，給醫學生樹立了良好的典范，讓他們充分認識和理解患者的心理需求和反應特點，培養細心、愛心和責任心，為將來成為合格臨床醫生奠定基礎。

3.2 有利于提升醫學生分化型甲狀腺癌臨床實踐能力 醫學是一門實踐性科學，臨床實踐能力培養是醫學教育的核心內容。培養醫學生對于DTC的規范診療能力，不僅有賴于醫學生熟練掌握生理學、病理學、外科學、醫學影像學等多個本科教材相關內容，而且有賴于來自甲狀腺外科、超聲醫學科、放射科、核醫學科等多個臨床專科老師的規范指導。醫學生通過制作分化型甲狀腺癌患者臨床資料的幻燈片，提高了學生的病史采集能力及歸納總結能力。在課前準備階段及知識考核階段，在老師的引導下，學生進一步鞏固和融會貫通分化型甲狀腺癌相關基礎知識。在體格檢查方面，反復訓練了醫學生對于頸部淋巴結的規范查體。通過全程觀摩多學科討論過程，串聯分化型甲狀腺癌相關知識，理解了DTC持續復發和難治性病灶的超聲、CT、磁共振、核素顯像的診斷特征，認識了DTC手術要點和并發癥，131I治療的時機以及其他治療方法，如內分泌治療、放射治療、系統性治療等的決策過程。指導老師還針對病例相關的新理論、新知識和新技術進行知識拓展，豐富了醫學生的診療思維。總之，基于多學科診療團隊門診的融合教學方法，全方位訓練和提升醫學生的DTC臨床實踐能力。

3.3 有利于提高指導老師的教學水平 以高質量、高效率的MDT門診為支撐平臺，以真實而又復雜的臨床情景為切入點的融合教學，對于各個臨床學科指導老師提出了更高的教育教學要求。首先，老師要不斷提升自身師德修養，堅持師德為上，以立德樹人為教育教學的出發點和立足點。其次，各專科老師要不斷提高專業理論和臨床實踐水平，掌握本專業發展方向及最新進展，從而更好地為教學服務，讓學生受益。此外，MDT融合教學法的成功實施在于老師精心策劃教學模塊，潛心研究激發醫學生的學習興趣、熱情和自主學習的方法和舉措，積極引導學生，提高他們的提出問題和解決問題的綜合能力和素質。最后，在融合教學過程中，通過與醫學生的良性互動，老師可發現和彌補自身教學的不足之處，進而促進規范教學，提升教學質量。MDT教學法改變了以往的單一臨床科室的教學模式，指導老師不僅和學生進行討論問題，而且老師之間也有討論，在為醫學生教學的同時，不同專科老師也在相互彌補和學習專業知識和臨床教學技能，形成良好的教學氛圍，不斷提升執教水平。

4 結語

MDT最大化整合各個學科資源和優勢，是促進分化型甲狀腺癌個體化的規范化診治、保證醫療質量和安全、改善患者就醫體驗的有效途徑，已成為現代醫療領域廣為推崇的領先診療模式。基于分化型甲狀腺癌MDT門診，將PBL、TBL及CBL三種先進教學法相互融合，能夠真正實現醫學生由“要我學”向“我要學”的轉變，高效地培養醫學生的分化型甲狀腺癌臨床實踐能力，提高其綜合素質，同時有助于提高專科指導老師的教學水平，值得在臨床教學中進一步推廣。