尼可地爾聯合芪藶強心膠囊治療慢性肺源性心臟病伴冠心病心力衰竭的療效

錢曉軍，李 杏，金 艷，馮秋婷*

1.南京醫科大學附屬無錫第二醫院呼吸科,無錫 214002；2.南京醫科大學附屬無錫第二醫院心血管內科，無錫 214002

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)好發于老年群體，該病因肺動脈發生急性栓塞使肺循環阻力迅速增加而引發的右心室急性擴大或衰竭[1]。臨床研究發現，慢性肺心病常常與冠心病心力衰竭(冠心病心衰)同時存在，此類患者通常癥狀不典型且病情嚴重。尼可地爾為鈣離子通道激活劑，其能通過選擇性作用冠脈血管來增加冠脈血流，改善心功能，對緩解心衰癥狀有積極作用[2]。芪藶強心膠囊為臨床治療各種心衰的中成藥，其具有利水消腫、活血通絡、益氣溫陽之功效。有報道顯示，芪藶強心膠囊輔助治療慢性肺心病有一定的效果[3]。尼可地爾用于治療心絞痛及心衰的療效已得到了臨床證實。但關于二者聯用治療慢性肺心病伴冠心病心衰的報道較為少見，本研究擬在慢性肺心病伴冠心病心衰的臨床治療中聯合應用芪藶強心膠囊和尼可地爾，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取126例慢性肺心病伴冠心病心衰患者作為研究對象。納入標準：①符合全國第三次肺心病會議診斷標準，且符合冠心病心力衰竭診斷標準[4](有典型心絞痛癥狀或夜間陣發性呼吸困難癥狀，服用硝酸甘油等血管擴張劑后癥狀明顯好轉；有持久性心律失常或心電圖顯示急性或陳舊性心肌梗死；經心電圖、X射線、超聲心電圖等明確診斷為左心室擴大或左右心室均擴大；肺心病緩解期伴有急性左心衰竭；心電圖表現為肺性P波，心電軸正?；蜃笃M足以上任意一項即可診斷)；②肝腎功能正常；③無胸部手術史；④無其他系統嚴重疾??；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①慢性肺心病急性發作者；②伴急性肺栓塞者；③伴先天性心臟病、高血壓心臟病和風濕性心臟病者；④有出血性疾病者；⑤處于哺乳期或妊娠期者；⑥近3個月內接受過抗凝或抗血小板治療者。

使用隨機數字表法將126例患者分為2組，各63例。對照組：男34例，女29例，年齡為45～81歲，平均(59.65±6.98) 歲，病程為6～30年，平均(14.95±2.64) 年；觀察組：男32例，女31例，年齡為48～80歲，平均(60.44±5.07) 歲，病程為5～28年，平均(15.08±3.36) 年。2組患者的性別、年齡和病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者實施常規治療，包括應用抗生素、祛痰平喘、低流量氧吸入、吸痰、補充血容量、擴張血管、糾正水電解質及酸堿平衡，必要時可應用強心藥物。觀察組患者在對照組治療的基礎上加用尼可地爾(上海金不換蘭考制藥有限公司，規格：5 mg)聯合芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業股份有限公司，規格：0.3 g)。尼可地爾口服給藥，劑量為5 mg·次-1，每日3次，持續用藥12周；芪藶強心膠囊口服給藥，劑量為1.2 g·次-1，每日3次，持續用藥12周。

1.3 觀察指標

治療前1日及治療結束后第2日，分別采集患者晨起空腹靜脈血，離心后保存上清液待檢。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定血清抗凝血酶(AT)、纖維蛋白原(FBG)和D-二聚體(D-D)水平。(2)治療前后，應用彩超儀測定心功能指標，包括左室舒張末期內徑(LVEDD)、每搏輸出量(SV)和左室射血分數(LVEF)。(3)治療前后，對慢性肺心病主要癥狀(心悸、咳嗽、紫紺、咳痰和胸悶)進行評分，癥狀從無、輕度、中度到重度依次計0、2、4、6分。(4)治療前后，分別運用明尼蘇達心功能不全生命質量量表(MLHFQ)評估2組患者的生活質量，量表涉及身體領域、情緒領域和其他領域共21個條目，各條目采用0～5分6段計分法，身體領域得分為0～40分，情緒領域得分為0～25分，其他領域得分為0～40分，各條目得分相加即為綜合評分，原始綜合評分為0～105分，得分越高表示生命質量越差。根據轉化分換算基本公式(可能最高得分與原始分差值÷可能最高得分×100)將原始分換算為轉化分數，轉化分為0～100分，轉化分越高表示生命質量越好。

1.4 療效評價

(1)臨床療效標準：痰易咳出且呈白色泡沫狀，雙肺偶有啰音，肺部炎癥大部分被吸收，心功能至少改善2級，生活可自理，癥狀、體征、實驗室檢查結果均恢復至發病前水平為顯效；痰不易咳出，呈黏液狀，雙肺有散在啰音，肺部炎癥部分被吸收，心功能改善1級，癥狀、體征、實驗室檢查結果均有改善為好轉；未達到顯效和好轉標準，即為無效?？傆行?(治愈例數+好轉例數)÷總例數×100%。(2)心電圖療效標準：靜息狀態下，心電圖恢復正常，或者運動試驗結果轉陰或者基本正常為顯效；ST段(心電圖ST段是QRS波結束到T波開始的等電位線)回升1.5 mm以上但未達到正常，或者T波從平坦轉為直立為有效；T波及ST段均無改善甚至加重為無效?？傆行?(治愈例數+好轉例數)÷總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 凝血功能相關指標

2組患者治療前的凝血功能相關指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后的AT、FBG和D-D水平均有不同程度的降低，且觀察組治療后的AT、FBG和D-D水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后的凝血功能相關指標比較

2.2 心功能相關指標

2組治療前的心功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后的LVEDD水平明顯降低，SV和LVEF水平明顯升高，并且觀察組治療后的LVEDD低于對照組，SV和LVEF水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后的心功能相關指標比較

2.3 主要癥狀評分

與治療前相比，2組治療后的各項主要癥狀評分均明顯降低，且觀察組降低更明顯，觀察組治療后的心悸、咳嗽、紫紺、咳痰、胸悶評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 MLHFQ評分

2組治療后MLHFQ各維度評分及綜合評分均明顯升高，且觀察組治療后身體領域、情緒領域、其他領域評分及綜合評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后的主要癥狀評分比較

表4 2組治療前后的MLHFQ各維度評分比較

2.5 臨床療效

觀察組的治療總有效率為85.71%，高于對照組的74.60%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的臨床療效比較 (n=63)

2.6 心電圖療效

觀察組的心電圖療效(82.54%)優于對照組(69.84%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者的心電圖療效比較 (n=63)

2.7 安全性

治療前后，2組患者的血、尿、便常規和肝腎功能檢查結果均未見明顯異常，治療期間，觀察組有6例(9.52%)發生面部潮紅、頭暈、皮疹和睡眠障礙等輕度不良反應，經減少尼可地爾劑量后癥狀緩解，未做特殊處理。對照組未發生明顯不良反應。

3 討論

慢性肺心病和冠心病心衰均是老年人群的常見病、多發病，且二者經常伴發。慢性肺心病患者的機體由于長期處于缺氧狀態，導致了肺動脈高壓，使得通氣/血流比明顯失衡，引發呼吸衰竭，進而誘發心力衰竭。

芪藶強心膠囊是治療心力衰竭的常用中成藥，其含有的主要中藥為制附子、黃芪、丹參、人參、葶藶子等，以制附子、黃芪為君藥，以丹參、人參和葶藶子為臣藥，以紅花、澤瀉和香加皮等為佐藥，諸藥合用共奏活血通絡、利水消腫、益氣溫陽之功效，利水消腫治其標，活血通絡治其本[5-6]。有動物實驗研究顯示[7]，芪藶強心膠囊治療慢性心衰大鼠能有效改善其血流動力學。何渝等[8]對慢性肺心病患者輔助應用芪藶強心膠囊后，觀察組患者的心排量、射血分數改善效果優于對照組。現代醫學研究顯示[9]，芪藶強心膠囊中的丹參和紅花具有增加冠脈及循環血流量、改善心衰所致缺血癥狀的作用；黃芪、人參和制附子可增強心肌收縮力，發揮擴張血管、強心等作用。藥理學研究指出[10-11]，芪藶強心膠囊能有效增加冠脈血流量，增強心肌收縮力，降低心臟指數及血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，對減輕心臟負荷有明顯作用。尼可地爾是一種三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道開放劑，其不僅能夠開放鉀離子通道，還能發揮類硝酸酯作用，從而有效擴張血管，是目前臨床用于治療冠心病心肌缺血和心絞痛的常用藥。尼可地爾治療慢性心衰同樣有較好的效果，崔義[12]在慢性缺血性心肌病并心衰患者的臨床治療中加用尼可地爾，發現觀察組的治療總有效率明顯提高，且不良反應未見增加。趙靜等[13]聯合應用尼可地爾和輔酶Q10治療慢性心衰，患者的氧化應激狀態緩解，臨床療效明顯提高，療效較好。尼可地爾治療相關心臟疾病的作用機制主要為：尼可地爾可阻止細胞內鈣離子游離，增加細胞膜對鈣離子的通透性，使得冠脈擴張，冠脈血流量持續增加，冠脈痙攣減輕。研究還證實，尼可地爾在擴張冠脈的同時，不會對心率、心肌收縮力、心肌耗氧量及血壓等產生影響[14-15]。本研究中，觀察組患者加用了尼可地爾和芪藶強心膠囊，結果顯示，觀察組在心功能指標改善效果、臨床療效、心電圖療效、主要癥狀緩解效果和生存質量方面均優于對照組。這一結果表明，尼可地爾聯合芪藶強心膠囊治療慢性肺心病伴冠心病心衰能迅速緩解心悸、咳嗽、紫紺、咳痰和胸悶等癥狀，改善心功能，提高臨床療效，進而改善患者的生存質量。本研究部分結果與文獻報道[16-17]結果一致，證實了尼可地爾聯合芪藶強心膠囊用于慢性肺心病伴冠心病心衰的有效性，這可能是因為中西藥結合，可達到多環節、多途徑、多靶點協同作用的效果，進而使癥狀得到迅速緩解。另外，二者聯合用藥能夠有效保護缺血心肌，抑制交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性，改善心肌細胞的能量代謝，抑制心肌重塑，使心功能得到有效改善。

血栓前狀態是指在各種病理生理因素的作用下，導致血液成分的生物學、流變學發生改變，使得血液處于高凝狀態，極易形成血栓的一種狀態。這是血栓形成前發生的一種病理改變，具體如血管內皮損傷、血液黏度增加、血小板活化、凝血系統激活等。據報道[18-19]，血栓前狀態在慢性肺心病患者中較為常見，這主要與機體長期缺氧、二氧化碳潴留、外周血循環紅細胞代償性增多、細胞膜流動性下降等有關。同時，缺氧也會刺激腎臟生成大量的促紅素，引起紅細胞增多，并激活RAAS引起全身血管收縮，增加血流阻力，進而促進血栓前狀態的形成。本研究發現，2組治療前的AT、FBG和D-D水平均較高，證實慢性肺心病伴冠心病心衰患者普遍存在血栓前狀態，其血小板、凝血因子已被激活，纖溶功能減弱。2組治療后的AT、FBG和D-D水平均較治療前有所改善，但觀察組的AT、FBG和D-D改善效果更明顯。這一結果提示，尼可地爾聯合芪藶強心膠囊不僅有助于改善心功能，還有助于改善血液高凝狀態，對于降低血栓形成風險有積極作用。這與戚小男等[20]報道的尼可地爾聯合芪藶強心膠囊能有效改善老年心衰患者凝血功能的結論相符。但尼可地爾和芪藶強心膠囊改善凝血功能的作用機制尚不明確，筆者推測其可能與芪藶強心膠囊具有增強心肌收縮力、增加心輸出量和腎血流量等作用有關，也可能與尼可地爾具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用有關。治療期間，觀察組有少數患者出現面部潮紅、頭暈、皮疹、睡眠障礙等不良反應，但反應均較輕微，調整劑量后癥狀緩解，表明尼可地爾聯合芪藶強心膠囊有較高的用藥安全性。

綜上所述，尼可地爾聯合芪藶強心膠囊治療慢性肺心病伴冠心病心衰能有效改善患者的心功能，降低血液高凝狀態，提高臨床療效，對于降低血栓發生風險、提高患者生存質量具有積極作用。