非酒精性脂肪性肝病的中醫治療研究進展

叢百紅，范 妤，段麗芳，史曉燕

陜西中醫藥大學，咸陽 712046

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指無過量飲酒史，其肝細胞中三酰甘油(TG)簡單地積累而未出現任何肝臟損傷的臨床綜合癥狀。NAFLD在世界范圍內整體患病率約為25%[1]。而肥胖人群患病率約為30%～37%[2]。NAFLD是代謝綜合征的肝臟表現，無特殊的臨床癥狀，并與肥胖、糖尿病和血脂異常等代謝性疾病有關[3]。目前研究認為，引起NAFLD的機制非常復雜和多樣化，中醫以整體觀念為主，通過病因病機進行辨證論治，利用單味中藥、方劑及其他輔助治療，可有效改善臨床癥狀。本研究搜集了中醫對NAFLD病因病機及治療的相關文獻，并進行歸納整理，為 NAFLD的治療提供了新思路。

1 NAFLD的中醫病名

西醫對NAFLD有明確的病名，而中醫的命名比較寬泛，將NAFLD歸于“脅痛”、“肝癖”、“積聚”和“癥瘕”等范疇。《皇帝內經·素問》曰：“肝奎，兩脅痛”。《諸病源候論》云“癖者，謂僻側在于兩脅之間”。《四圣心源·積聚根原》中“積聚者，氣血之凝瘀也。”盡管古代醫家對NAFLD的病名有著不同的理解，但都以疾病的發病部位和基本癥狀為主，這也為研究者提供了眾多的角度來認知此疾病。

2 NAFLD的病因病機

2.1 病因

NAFLD的病因有很多，中醫現多認為本病多因飲食不節、勞逸過度、情志失調和久病體虛等引起。《難經》中提到肥氣二字，認為“肥氣”一般由過食肥甘厚味所引起。現代社會中，隨著人們高糖高脂和嗜咸嗜辣等生活習慣的養成，使飲食內傷，導致脾胃運化功能受損，痰濁內生，郁久化熱，痰熱互結，阻遏氣機，使氣血運行不暢，郁滯于肝，導致NAFLD的產生。《素問 · 上古天真論》云：“飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形神俱”。豐富的娛樂活動與繁重的工作壓力，使人們勞逸失衡，作息不規律，晚睡晚起，久坐不動，陽氣虛衰，脾陽不升，致使水濕運化失調，痰濕壅滯于肝。《素問》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。情緒的穩定，使疾病無從而生，而情志失調最先累及于肝，從中醫五行相克的角度來看，木克土(肝克脾)，由于情志不遂，肝氣過盛，橫犯脾土，使土壅木郁，脾失健運，水液代謝功能失調，痰濕內生。若疾病遷延不愈，使肝氣受損，必定累及其他四臟，導致五臟氣血陰陽俱虛。還有學者提出如體質因素、濕熱疫毒、脾腎虧虛和他病失治等多種病因，皆是引起NAFLD發病的原因[4-6]。

2.2 病機

NAFLD的病位主要在肝，與脾腎密切聯系，以脾失健運、肝失疏泄、痰濁內蘊、痰瘀互結和腎氣虧虛為主要病機[7]。五行功能紊亂，肝氣過盛，相克于脾，脾胃運化功能減弱；脾失健運，水液代謝失調，濕邪內生；肝失疏泄，氣機不暢，血液停聚，日久互結，阻遏經脈；腎氣日久虧虛，使水不涵木，肝木失于調達，間接影響脾土運化。肝脾腎之間存在如環如端的聯系，共同影響水液的代謝和氣血的運行，最終導致NAFLD的形成。脾為土，后天之本，調節五臟的中間樞紐，又為生痰之源，脾失健運，水液停聚，痰濕內生，阻遏中焦，影響脾升清降濁的功能。肝主疏泄，怒則傷肝，由于情志失調，肝氣郁結，阻遏氣機傷于肝。梁惠卿等[8]總結了吳耀南的“痰瘀論”，發現NAFLD的病理產物主要以痰瘀,認為痰與瘀同源、互化和同病。因脾失健運，肝失疏泄，使痰濁內生，氣機不暢，血脈郁阻，痰瘀內停，日久不去，凝結于脈絡，發為本病[9]。腎為先天之本，主水，調節水液代謝。人隨著年齡的增長，腎氣逐漸消耗，導致腎氣虧虛，蒸騰氣化功能下降，使水液代謝失調，津液輸布紊亂。除上述病機外，許多學者提出了不同的觀點，李莎等[10]總結了薛敬東教授提出的“濁毒理論”，認為由于各種病因引起脾胃運化功能失常，致使津液輸布異常，氣機不利，內生濁氣，日久累積，化生為濁邪，與阻遏的氣、血相結合，發展為濁毒，侵襲于肝。楊茹文等[11]認為升清降濁為正常氣機的運行，若升降失調容易引發本病。郭靜等[12]認為“濁陰凝痞”為NAFLD的主要病機，臟腑功能失調，清陽不升，導致氣、血和津液停聚，形成濁陰凝結成痞而發病。

3 NAFLD的臨床辨證分型與治療原則

從古至今，許多醫家與學者根據自己的臨床經驗，結合病因病機，總結出許多關于NAFLD的辨證分型。呂霞霞等[13]根據中醫臨床特點，將中醫證型分為肝郁脾虛、濕熱內蘊、痰瘀互結和肝腎虧虛4類。連雅君等[14]認為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾虛濕蘊、濕濁內停、痰濕內阻、濕熱內蘊、痰瘀互結和肝腎虧虛為NAFLD的主要辨證分型。范小芬等[15]針對大量NAFLD患者進行調查與分析，將中醫證型分為肝郁脾虛、脾虛痰濕、濕熱內蘊、痰瘀互結和肝腎不足。危北海等[16]在中國中西醫結合學會中將NAFLD的中醫證型分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、濕熱內蘊、痰濕內阻和痰瘀互結。總體來看，常見的證型主要有肝郁脾虛、濕濁內停、濕熱內蘊和痰瘀互結等證型。各證型的表現各有特點，具有一定的臨床代表性，如胸脅部的不適感、飲食、口渴、精神、大小便的狀況及舌苔和脈象都有不同的表現。不同的辨證分型表現出不同的臨床癥狀，使治療原則也不同。劉素芳等[17]分別以健脾、疏肝、化痰、利濕、化瘀和補腎的方法對NAFLD進行論治。朱奧翔等[18]總結了張赤志教授關于NAFLD的治療不應只局限于治肝的觀點，并提出“從肺治肝”的理論。根據臨床常見的辨證分型，主要的治療原則可以總結為疏肝健脾、祛濕化痰和行氣化瘀。

4 NAFLD的中醫治療

4.1 單味中藥治療

經大量的文獻研究發現，單味中藥雖少而精，但對NAFLD的預防與治療效果明顯，并可從動物實驗和臨床試驗中得出的有效數據來證明其治療作用。黃元御在《玉楸藥解》中提到丹參的藥性歸經入足厥陰肝經。林道斌等[19]運用網絡藥理學研究顯示，丹參的主要活性成分分別存在大量的治療靶點，可以保護肝功能，改善肝臟脂肪變性程度和調節血脂。龔杰等[20]對澤瀉治療NAFLD進行大鼠造模研究發現，澤瀉可以使CYP2E1/CYP2A5呈誘導表達狀態，c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)和C / EBP同源蛋白(CHOP)等水平降低，信號轉導及轉錄激活蛋白3(STAT3)表達增強，可有效抑制內質網應激反應，緩解肝臟脂質的沉積。林道斌等[21]總結發現，山楂有6種主要活性成分，148個治療靶點，可以緩解肝損傷，降低炎性反應。駱文婷等[22]在絞股藍的活性成分及制劑的研究過程中發現，絞股藍中含有許多成分，如多糖、皂苷、黃酮和微量元素等，不同的部位其成分含量不同，并發現絞股藍有抗氧化、降血糖和調節血脂的作用。HUANG X Q等[23]實驗研究發現，經造模成功后的小鼠給予絞股藍飲用水進行治療，結果顯示，小鼠的體質量有所減輕，血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平降低，分化抗原36(CD36)、乙酰輔酶A羧化酶-1(ACC1)和過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)等下調，腸道菌群得到改善，說明絞股藍可以通過調節腸道菌群對NAFLD起到治療作用。王玉等[24]針對大黃的有效成分及藥理分析進行研究，發現大黃酸是從大黃中提取的有效蒽醌類化合物，具有抗炎、抗氧化和抗腫瘤等作用。林曉平等[25]在臨床上對不同飼料喂養的NAFLD小鼠模型進行大黃酸的灌胃治療，研究結果表明，脂肪相關基因(FTO)蛋白表達在大黃酸治療后明顯下調，同時，脂肪沉積減少，脂質代謝加快，大黃的有效提取物對NAFLD起到一定的治療作用。艾則孜江·艾爾肯等[26]研究發現，黑果枸杞含有豐富的花青素成分，具有調節血脂和抗氧化的作用。目前，黑果枸杞治療NAFLD還沒有明確的研究，還需更深入了解其藥理作用。根據多個研究分析發現，姜黃素在臨床上可有效改善患者的ALT、AST、血脂和尿酸等指標，對NAFLD的治療效果顯著[27-28]。

4.2 復方藥物治療

臨床上，一般根據患者的癥狀表現進行辨證論治，并針對其相應的證型選用適合的方藥，更有醫家根據自己的臨床經驗建立自擬方或對基本方進行加減，療效顯著。謝添弘等[29]總結李軍祥教授治療NAFLD的臨床方法，認為此病病位主要在肝、涉及于脾，由于脾失健運使病理產物郁結引發本病，故自擬健脾疏肝方進行治療，其研究結果顯示，李軍祥教授的疏肝健脾方在臨床上可有效緩解患者胸脅部疼痛、面色萎黃和乏力等癥狀，降低ALT的表達,緩解炎癥反應和脂肪沉積。謝維寧等[30]研究發現，柴胡疏肝散對NAFLD肝郁脾虛型有顯著療效。將80名患者隨機分為治療組與對照組，每組40例，對照組服用安慰劑治療后有效率為68.57%，治療組用柴胡疏肝散治療后有效率為81.08%，結果顯示，白細胞介素-6(IL-6)和Toll樣受體-4(TLR-4)等炎癥因子水平降低，腸道菌群改善，達到治療效果。盧雙等[31]認為NAFLD的病理因素是痰濁，故選用清化方祛濕化痰，其研究結果顯示，治療組有效率高于對照組，清化方有明顯的健脾、祛濕和化濁等效果，能有效緩解肝細胞的變性程度，保護肝功能。周健翔等[32]總結黃祥武(黃老)多年的臨床經驗，在傳統經典方劑苓桂術甘湯的基礎上自擬加味，并通過相應的臨床試驗和動物實驗驗證了其療效。臨床研究提示，加味苓桂術甘湯能有效緩解胸脅疼痛、周身疲乏、無力和小便不利等臨床癥狀。動物實驗發現，加味苓桂術甘湯具有改善胰島素抵抗(IR)和降脂減肥的作用。由于每個人的臨床癥狀不同，會相應選擇隨癥加減，以達到更好的治療效果。孫枚等[33]認為溫膽湯對NAFLD有治療作用。為驗證其療效，特選取94名NAFLD患者，隨機分為對照組和觀察組，每組47例，2組均調整患者的不良生活習慣，在此基礎上，對照組給予常規的西藥治療，觀察組給予柴胡疏肝散加味苓桂術甘湯溫膽湯加減(半夏、茯苓、丹參、生山楂、竹茹、枳殼、萊菔子、陳皮、甘草、夏枯草、生牡蠣和山慈菇)治療，治療后結果顯示，觀察組總有效率為 89.36%，高于對照組的 70.21%，柴胡疏肝散加味苓桂術甘湯溫膽湯加減治療能提高抗炎因子水平，有效改善患者的免疫功能及肝功能，治療效果顯著。左瑞菊等[34]對馬萬千老中醫治療痰瘀互結型的NAFLD進行研究總結，認為本病主要因痰、瘀互結，阻遏氣血運行，停聚難散，阻遏于肝。臨床上隨機將患者分為2組，對照組僅給予基礎治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用化痰祛瘀方，結果顯示，觀察組治愈率明顯高于對照組，觀察組有效改善了脅下刺痛、胸膈痞滿、面色晦暗等癥狀，降低TG和總膽固醇(TC)等指標，調節血脂效果明顯，值得臨床推廣。

4.3 中醫的其他治療方法

中醫博大精深，治療方法不僅僅只局限在藥物方面，還可以配合一些輔助的治療方法，如針灸、電針、刺絡瀉血法和穴位刺激法(包括穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射和耳穴)等方法，可達到預防和治療的作用。《黃帝內經·靈樞》最早提到有關針灸的基礎理論知識及治療準則，全面分析針灸在疾病治療中的重要作用。錢靜娟等[35]采用針灸治療NAFLD，治療組選穴：關元、足三里、中脘、合谷、豐隆、太沖和內關。根據辨證分型對穴位使用相應的補瀉手法，對照組使用藥物治療，結果顯示，治療組有效率為90.00%，對照組有效率為64.00%，臨床癥狀得到顯著改善。李天國[36]研究發現，在中藥治療的基礎上配合足三里、豐隆和解溪穴位的針刺，其療效明顯優于單純服用血脂康，起到降脂保肝的作用。李玥等[37]研究發現，刺絡瀉血療法可有效排除體內瘀血，加快血液循環，對NAFLD達到治療效果，觀察組單純選用瀉血法治療，分別選取足三里、陰陵泉，委陽、陽陵泉，豐隆、曲泉三組穴位，與對照組(口服血脂康膠囊)形成對比。其研究結果顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，其B超顯示脂肪肝狀況好轉，調脂效果明顯。葉欣等[38]研究發現，中藥泡服加穴位貼敷有治療NAFLD的作用，其治療組有效率達到93.33%，明顯高于對照組的有效率(66.67%)，起到降低血糖和調節IR的作用。陳枝俏等[39]研究發現，穴位貼敷與穴位注射配合使用可明顯減輕NAFLD患者的臨床癥狀，改善患者的肝功能和血脂水平，從而達到緩解疾病的目的。閻曉悅等[40]在臨床選取215 例NAFLD患者，分為A、B和C組，均采用自擬四生降脂湯治療，A組在此基礎上采用穴位埋線至肌肉層治療，B組將穴位埋線脂肪層，C組單純使用藥物治療。治療后，A、B和C組總有效率分別為 90.40%、77.80 %、61.40%，說明埋線對NAFLD有治療作用，在肌肉層更容易被吸收，效果更佳。孔杜娟等[41]以耳穴貼壓聯合阿托伐他汀為治療組，與單用阿托伐他汀進行比較，治療組有效率為95.00%，對照組有效率為80.00%，IR、TG和TC等臨床指標明顯下降，可有效改善肝功能。

除以上治療方法，還要從日常飲食、運動和作息等方面注意，飲食應清淡，保護脾胃；加強運動頻率，降脂減肥，保持體質量；早睡早起，保持精力充沛，提高代謝，保護肝臟。日常習慣的改變有助于調和陰陽，使五行恢復正常運行，達到預防與治療NAFLD的目的。

5 總結

通過整理分析以上研究發現，NAFLD的中醫臨床表現復雜多樣，需結合其病因病機，全面辨證論治并有針對性地進行治療。中醫治療NAFLD的方法有很多，不僅只是單一的藥物治療，還可以結合針灸與穴位刺激等安全、簡便和有效的輔助治療手段，有助于提高療效，延緩疾病的進展。隨著人們對中醫認同度的進一步提高，相信在未來，隨著更多中醫學者的研究和努力，中醫的特長會得到更好地發揮，對疾病的治療會取得更大的突破，能夠更好地造福于人類。