非肌層浸潤性膀胱癌患者行經尿道膀胱腫瘤電切術中應用鈥激光與2μm激光的臨床效果對比

朱海冬

河南省南陽市第一人民醫院泌尿外科 473000

膀胱癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，常表現為血尿及排尿困難等腫瘤壓迫癥狀，臨床多根據癌組織是否侵及肌層將膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)及肌層浸潤性膀胱癌，其中NMIBC在所有膀胱尿路上皮癌中占比75%～85%[1]，而經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)因其切口小、出院快、治愈率高等優點，被國內外多部指南推薦為NMIBC腫瘤切除首選術式，但其利用電切鏡將癌組織分塊切除，不利于控制腫瘤擴散及術后分期，且TURBT易導致膀胱穿孔、出血等并發癥，進一步對手術療效造成影響。隨著激光技術在外科手術的應用與拓展，鈥激光、2μm激光等激光切除術被逐步用于NMIBC治療中，有研究顯示鈥激光與2μm激光均較TURBT更有效實現腫瘤切除并抑制腫瘤復發[2]，但關于兩種激光效果對比的報道仍較少見，對此本研究選取我院94例NMIBC患者分別選擇鈥激光與2μm激光進行腫瘤切除術，以對比其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年2月因NMIBC于我院行膀胱切除術的94例患者。納入標準：(1)經膀胱鏡檢確診為NMIBC者；(2)T分期≤T2，可行手術切除者；(3)年齡<75周歲者。排除標準：(1)多發病灶或癌組織已浸潤至肌層者；(2)合并嚴重高血壓、糖尿病者；(3)術前已存在淋巴或遠處轉移者。將94例患者隨機納入對照組及觀察組，各47例。對照組男32例，女15例；年齡35～73歲，平均(56.82±9.35)歲；病程1～20個月，平均病程(10.56±3.81)個月；T分期：T1期35例，T2期12例。觀察組男34例，女13例；年齡37～72歲，平均年齡(55.48±10.71)歲；病程1～18個月，平均病程(9.84±3.73)個月；T分期：T1期34例，T2期13例。2組患者基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者術中均取截石位，行腰麻聯合硬膜外阻滯。觀察組行2μm激光腫瘤切除術：激光器為德國LISA公司2μm激光手術系統，設置激光功率為30～40W，并以550μm光纖進行傳輸，將光纖自切除鏡通道伸入并探出約2mm，定位瘤體后自瘤體基底部周圍2cm行環形分層汽化，由黏膜直至膀胱外結締組織，并于結締組織與肌層之間伸入切除鏡以分離瘤體，若瘤體較大可分塊切割，隨后汽化創面以阻斷出血點，沖洗后結束手術；對照組采用鈥激光進行切除操作：采用德國LISA公司醫用鈥激光手術系統，設置功率30～40W，術中切除操作同觀察組，術后常規留置三腔尿管，并于1周內采用注射用鹽酸吡柔比星(深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930105)40mg混合50ml生理鹽水行膀胱灌注化療，1次/周，連續治療8次，并于術后每3個月行膀胱鏡以檢查腫瘤殘余及復發情況。

1.3 觀察指標 對比2組圍術期指標(手術用時、術中出血量、尿管拔除時間、住院時間)及圍術期并發癥發生情況(閉孔神經反射、膀胱穿孔、血塊填塞、尿漏)，術后2組均隨訪1年，比較2組無瘤生存期。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 觀察組手術用時明顯短于對照組(P<0.05)；2組術中出血量、術后尿管拔除時間及住院時間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 2組圍術期并發癥比較 2組閉孔神經反射、膀胱穿孔及尿漏發生率無明顯差異(P>0.05)，觀察組血塊填塞發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期并發癥比較[n(%)]

2.3 2組無瘤生存期比較 觀察組患者平均無瘤生存期為342.06d(95%CI為323.60～360.52)，與對照組的332.36d(95%CI為309.37～355.36)對比無明顯差異(Log Rank χ2=0.295，P=0.587)。見圖1。

圖1 2組無瘤生存曲線對比

3 討論

TURBT、激光切除術等微創手術已逐漸取代傳統開放式膀胱切除術，成為當前臨床治療NMIBC常用手段，而激光相較電切環可有效避免電熱損傷，促進患者恢復，但不同激光治療效果目前仍無確證，因此有必要對不同激光切除術進行對比以明確其治療效果。

既往TURBT通過高頻電刀對腫瘤組織進行切除，并在切除后對出血部位進行電凝以阻斷出血，由于腫瘤電切與組織電凝無法同步進行，導致止血時間延長，使術中出血增多，且電凝后組織表面形成結痂創面較厚，使血管阻斷不徹底，進而導致術后恢復延遲；鈥激光、2μm激光等激光切除術利用激光能量經由光纖末端水分汽化傳遞至目標組織，從而實現無接觸切除，且可在切割的同時進行出血點阻斷，從而有效降低術中出血，減小損傷[3-4]。本文結果顯示，2組術中出血量、尿管拔除時間及住院時間比較均無明顯差異，但觀察組手術用時明顯短于對照組，分析原因在于，鈥激光為光源照射于鈥元素而產生的脈沖式激光，可通過使光纖末端水分子汽化進而將能量傳遞至組織實現無接觸切除，但其易引起光纖末端與組織粘連，需不斷清除，進而影響手術時間，而2μm激光為連續切割，可有效防止組織粘連，從而保證切割速度，且據研究顯示，水的吸收峰在1.94μm，與2μm激光波長更相近[5]，因此2μm激光切割過程中組織吸收更加完全，切割效率更高，且可明顯減少氣泡產生，從而防止手術視野受阻，提高手術效率。

膀胱穿孔及出血為NMIBC膀胱切除術后重要并發癥，既往TURBT利用電切鏡進行切除時常可因電流釋放熱量導致患者黏膜組織損傷，且對膀胱側壁腫瘤進行電切時，電切環路易刺激臨近閉孔神經導致內收肌群收縮，極易引起穿孔或出血，而鈥激光、2μm激光等激光切除術在切除腫瘤組織時不產生電場效應，可避免刺激閉孔神經，且激光相較電切刀對膀胱穿透力更小，可進一步避免膀胱損傷，降低穿孔及出血風險[6]。本文結果顯示，2組閉孔神經反射及膀胱穿孔等發生率對比無明顯差異，但觀察組血塊填塞發生率明顯低于對照組，提示2μm激光相較鈥激光止血效果更佳，考慮與2μm激光切割更加平穩有關，鈥激光為脈沖式間斷光波，其在組織切除時可能因光波抖動等原因造成切割創面不平整，進而導致組織毛細血管愈合不佳，影響止血效果，而2μm激光為連續光波，在切割時較鈥激光更易控制，進而使切割更加平穩精確，有利于血管愈合[7]。本文對比2組隨訪數據發現其術后1年內無瘤生存期對比無明顯差異，提示兩種激光在抑制腫瘤復發方面療效相近，與程偉等[8]研究結論相符。

綜上所述，2μm激光與鈥激光應用于NMIBC腫瘤切除中對患者術后恢復及腫瘤復發的影響程度相近，但前者操作更為簡便并能避免術后血塊填塞，臨床應用價值較高。