指動脈逆行島狀皮瓣修復對指端缺損神經感覺運動功能和末梢血液循環的影響

宋建華

江蘇省泰州市姜堰中醫院手足顯微外科 225500

隨著交通運輸和工業水平的快速發展，高能量外傷導致手指皮膚軟組織缺損的病例越來越多，而且患病人群多見于青壯年。手足肢端缺損失去感覺功能后易因神經和營養功能障礙產生血運和感染的困擾，更易受到意外損傷加重傷殘程度，手指的傷殘對患者的身心健康和生活質量帶來較大的影響，也會增加家庭經濟負擔和社會矛盾。但隨著人們對健康和生活質量需求的提高，不僅要考慮患指的外形美觀和運動功能，還對感覺功能的康復也提出較高的要求。目前對指端缺損的手術治療大多以皮瓣修復為主，指動脈逆行島狀皮瓣一般為中節指背帶有一側終末指背支(DDB)的血管蒂的島狀瓣，可通過吻合神經分支恢復指端感覺功能，以期最大限度地提高患者手指的生理功能[1]。本文對指端缺損患者采用指動脈逆行島狀皮瓣和腹部皮瓣進行修復，觀察和比較康復情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院手足顯微外科2019年1月—2020年10月收治的指端缺損患者41例(指)作為觀察對象。所有患者均為外傷導致末節指腹和/或甲床缺損，多伴有指骨或肌腱外露，指骨基本完整；排除手指遠端挫滅傷、嚴重骨折，復合傷，既往外周血管病、糖尿病等。根據住院號末尾單雙數和患方知情同意，分為觀察組24例和對照組17例。觀察組男17例，女7例；年齡21～62(39.76±5.14)歲，受傷至手術時間1.6～7.8(4.35±1.17)h，軟組織損傷范圍2.34～8.75(5.09±1.28)cm2；受傷原因：壓軋傷11例，切割傷8例，擠絞傷5例；致傷部位：環指10例，拇指6例，中指5例，其他3例。對照組男12例，女5例；年齡22～61(39.57±5.18)歲，受傷至手術時間1.5～7.6(4.29±1.15)h，軟組織損傷范圍2.31～8.67(5.04±1.25)cm2；受傷原因：壓軋傷8例，切割傷6例，擠絞傷3例；致傷部位：環指8例，拇指4例，中指3例，其他2例。兩組一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)觀察組：采用指動脈逆行島狀瓣術式。行患指指根神經阻滯麻醉，徹底清創后修復損傷的屈伸肌腱、甲床和指骨遠端。選擇中節指背帶DDB和一側指固有神經的島狀瓣，根據指端創面的部位、大小、形態設計皮瓣，周徑略大于創面，皮瓣旋轉點為近側指間(DIP)關節掌橫紋與指背側中線交點；按設計線切開皮膚，結扎指背靜脈，在伸肌腱腱膜表面逆行解剖，尋找到一側指固有神經并向近端適當延長，血管蒂寬保留5.0mm，充分游離血管蒂至旋轉點。創緣皮膚Z形切開至真皮層，向兩側掀開皮膚形成明道，將皮瓣轉移至指端創面，將創面神經殘端與指背神經行神經外膜間斷縫合，無張力縫合皮瓣切緣[2]。切取同側上臂內側全厚皮片覆蓋供瓣區，縫合并加壓包扎。術后患側上肢佩戴外固定支具2周后拆線，逐步行被動和主動功能鍛煉。(2)對照組：采用腹部皮瓣修復術式。行患指指根神經阻滯麻醉和腹部局部浸潤麻醉，徹底清創修復；根據患指創緣的部位、大小和面積，一般選擇上腹部設計和劃分皮瓣范圍；沿設計線切開皮膚、皮下組織，深度為筋膜皮瓣至筋膜深層，真皮下血管網皮瓣至皮下脂肪層3mm，適當游離和延長皮瓣至可覆蓋指端創面；采用復方碘伏溶液和生理鹽水沖洗皮瓣創面，供區創面逆皮瓣方向縫合關閉；將指端創緣與皮瓣緣在無張力條件下間斷縫合，創面下放置適宜的引流；用石膏繃帶將患側上肢外固定與前胸腹部，減張制動。術后3周左右斷蒂，修整皮瓣無張力縫合傷口，并予以功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)手術指標：觀察兩組的手術時間、術中出血量、傷口愈合時間和皮瓣并發癥率等指標。(2)生理指標：術后6個月時評價患指的美觀度、感覺和活動度等生理指標。采用溫哥華疤痕評價量表(VSS)評價傷口美觀度，總分0～10分，得分越高表示切口美觀度越佳。靜態兩點辨別覺(S2PD)評價皮瓣感覺功能，采用Weber的定量檢測方法，兩點區分距離為3～5mm，距離越小越接近健側手指，表示皮瓣皮膚的感覺神經纖維恢復越佳。美國手外科學會推薦的手指總主動活動度(TAM)優良率評價患指活動能力，各關節屈曲度之和減各關節伸直受限之和，活動范圍正常為優，>健側75%為良。(3)循環指標：術后6個月時評價患指末梢的血液循環情況。采用激光多普勒探測儀檢查患指的局部組織氧分壓(TcPO2)正常值為≥40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用激光散斑監測視頻系統檢測患指末節平均血流灌注量(單位為BPU)。寒冷不耐受癥狀嚴重程度(CISS)評價寒冷耐受度，分值0～100分，得分越低表示冷耐受力越佳。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組皮瓣均成活，發生數例皮瓣下積血、殘端神經痛等輕微并發癥，經處理后恢復。兩組手術時間和皮瓣并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量和愈合時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組生理指標比較 觀察組VSS評分和TAM優良率高于對照組，S2PD低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生理指標比較

2.3 兩組循環指標比較 觀察組末梢血流灌注量和TcPO2高于對照組，CISS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組循環指標比較

3 討論

青壯年作為社會的主要勞動者，是指端缺損的高發人群，手作為人體特殊的器官，外觀、運動和感覺等生理功能，在日常工作生活中的作用無可替代，手失去感覺不僅顯著降低運動功能，還易致意外傷害增加傷殘的風險。對于手外傷特別是組織缺損的患者，不僅是對創面進行修復，最大限度保持創面在形狀、色澤、質感等方面外形美觀，使各指關節的運動功能恢復至最小的精細度，同時也需要重視手和手指的感覺功能恢復。

腹部皮瓣是傳統經典的術式，優點是切取便捷、操作簡單、無須依賴顯微外科技術；成活率高，斷蒂后可行皮瓣整形；供區隱蔽對外觀影響較小，適用于缺損面積較大的修復需求。但腹部皮瓣需要在兩處進行手術，增加了術中失血量；供區與受區皮膚的解剖層次和質地差別較大，指端皮瓣較臃腫，常需行二次整形手術，延遲了愈合時間，在外形美觀方面可能不盡人意，皮瓣與指端創面貼合不緊密，易出現細小的殘腔發生局部積液甚至感染，腹部皮瓣內缺乏感覺神經分支，術后指端皮瓣的感覺功能恢復較慢并且難以達到理想的效果[3]。

兩側指固有動脈在DIP關節水平向指背皮膚發出，并在指背相互交通形成血管筋膜網，保證了供區血管蒂和受區皮瓣的血液供應，促進了創面的愈合和減少感染的發生。本文中，觀察組術后6個月時的末梢血流灌注量和TcPO2均高于對照組(P<0.05)，提示采用逆行指動脈島狀皮瓣移植可顯著提高指端皮瓣的血液供應量，促進了患指的生理康復。島狀瓣大多位于中節指背，感覺神經多來自指神經指背支和終末支，在皮膚分布較廣泛且不恒定，富含神經末梢和觸覺小體，神經感覺敏感度較高；在設計和制作皮瓣時可將核實的神經分支帶入皮瓣內，與指端的神經殘端吻合，促進了指端創面的神經感覺的重建和恢復[4]。本文中，觀察組術后6個月時的S2PD和CISS評分低于對照組，TAM優良率高于對照組(P<0.05)，提示采用逆行指動脈島狀皮瓣移植顯著促進了指端神經感覺功能和運動功能的康復，提高了生理舒適度和耐受度。患指中節和末節的皮膚結構和質地相同，皮膚較堅韌，纖維束與深層連接緊密，耐磨性好，同指皮瓣轉移簡便，貼合緊密，幾乎無殘腔形成和感染的可能，且供區和受區皮膚色澤、彈性一致，避免了皮瓣臃腫和減少了二次整形[5]。本文中觀察組的VSS顯著高于對照組(P<0.05)，提示該術式顯著增加了指端的外觀美容度。

逆行指動脈島狀皮瓣的缺點是皮瓣相對較薄，有增加殘端神經痛的可能；指中節供區需要行游離皮瓣進行修復，增加了手術時間，術后有增加疤痕和影響手指運動的可能；術中可能會損傷一側的指背神經分支，不排除術后同側手指感覺異常的可能[6]。在逆行指動脈島狀皮瓣手術中，要注重皮瓣設計和切取中的線點面技術，即皮瓣旋轉點在DIP關節掌橫紋和指背側中線中點，掌握固有動脈在手指投影的線；設計皮瓣稍大于創面，不宜超過中節遠1/3和對側中線的點；將固有動脈及其背側分支帶入皮瓣內而不能傷及深面的肌腱膜，最大面積不宜超過2cm×4cm。因外傷類型和程度的不同，有時不易尋找到神經殘端，在游離島狀瓣時也可能找不到供區神經分支。有研究報道[7]，在不伴有神經吻合手術的患者，經長期隨訪發現對感覺和冷耐受度的影響并不大，因此術中無須花費過多時間和精力尋找神經殘端和強制行吻合術。

綜上所述，對指端缺損患者采用逆行指動脈島狀皮瓣移植，術中注重皮瓣設計和切取中的線點面技術，盡量解剖指神經指背支并行吻合術，能改善患指末梢血液循環，促進神經感覺和運動功能康復，提高外形美觀度。