新冠肺炎疫情后患者治療依從性的影響因素和防控策略

蔡 麗 李 琴

1 湖北省黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 435500； 2 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科高壓氧室

2019年12月底，湖北武漢出現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)病例，該疾病是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。自中央到地方的各級部門、機(jī)構(gòu)等依法采取了患者隔離治療，密切接觸者隔離醫(yī)學(xué)觀察，普通人居家隔離等系列防控措施，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受常規(guī)的疾病診療受到限制。4月27日武漢市新冠肺炎患者全部清零，湖北省內(nèi)各級醫(yī)院全面復(fù)診，恢復(fù)正常工作。但新冠肺炎疫情對醫(yī)院的診療活動影響非常明顯，居民患病后出現(xiàn)消極就醫(yī)和不理性就醫(yī)行為。本文分別隨機(jī)選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和湖北省黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院2020年5—7月門診患者55例，共100例患者為觀察對象，分析影響其治療依從性的原因，提出相應(yīng)的對策，確保醫(yī)院日常醫(yī)療服務(wù)有序開展，滿足患者的就醫(yī)需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣方法，于 2020 年 5—7 月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和湖北省黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院分別隨機(jī)選取55例，共110例患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料完整；(2)無精神障礙，理解、表達(dá)、語言功能正常；(3)知情且簽署同意書。

1.2 調(diào)查方法 (1)一般資料調(diào)查問卷：課題組自行編制問卷，采用自填式問卷調(diào)查法，在經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員詳細(xì)講解量表說明并經(jīng)被調(diào)查者同意后，由被調(diào)查者自行填寫調(diào)查表。內(nèi)容包括：患者的性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、個人月收入、治療付費(fèi)方式、對新冠肺炎疫情的認(rèn)知程度。(2)依從性量表：課題組自行編制的患者就診依從性調(diào)查表，采用電話回訪式調(diào)查法，由門診服務(wù)中心護(hù)士組成調(diào)查組，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，該調(diào)查表共8個評分項(xiàng)，分別為遵醫(yī)囑及時(shí)就診、按約定時(shí)間復(fù)診、按掛號時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到院候診、未中斷治療、未擅自停藥或減藥、未濫用藥物、未反復(fù)就診、作息規(guī)律適當(dāng)運(yùn)動，以上均符合為完全依從，有3項(xiàng)和3項(xiàng)以上不符合為非完全依從；患者就診的關(guān)注因素，包括醫(yī)院的消毒隔離措施、就診流程、醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療收費(fèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EpiData3.2軟件進(jìn)行雙機(jī)錄入校對，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)，對新冠肺炎疫情后不同性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、個人月收入、治療付費(fèi)方式和對新冠疫情的認(rèn)知程度的患者治療依從性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，分析患者治療不依從行為的影響因素。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新冠肺炎疫情后患者治療現(xiàn)狀 在調(diào)查的110例患者中，僅有31 例患者治療依從性調(diào)查問卷 8 評分項(xiàng)均符合要求，評定為完全依從，分析非完全依從病例(79例)，發(fā)現(xiàn)最主要的不依從行為包括:(1)不遵醫(yī)囑放棄治療；(2)中斷治療；(3)推后到醫(yī)院復(fù)診的時(shí)間；(4)比網(wǎng)上預(yù)約的掛號時(shí)間早到或晚到；(5)未經(jīng)醫(yī)生允許擅自停藥或減藥；(6)未經(jīng)醫(yī)生允許濫用藥物；(7)懷疑醫(yī)院診斷結(jié)果反復(fù)就診；(8)因?yàn)榫蛹腋綦x生活作息不規(guī)律。

2.2 新冠肺炎疫情后患者治療依從性的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，110例患者中，完全依從31例，占比 28.18%。單因素分析顯示，年齡、文化程度、個人月收入、居住地、治療付費(fèi)方式、對新冠肺炎疾病認(rèn)知程度對患者治療依從性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 新冠肺炎疫情后患者治療依從性的單因素分析(n)

3 影響因素分析

3.1 年齡 疫情期間，老年人及基礎(chǔ)疾病者是易感群體，更是危重病例的高風(fēng)險(xiǎn)患者。中國疾病預(yù)防控制中心一項(xiàng)7萬余病例的研究提示，年齡≥60 歲以上的患者病死率為26.4%，年齡<60歲患者的病死率為 2.3%[2]，因此，即使疫情過后，其危害性仍讓老年慢性病患者心有余悸，老年患者因?yàn)閾?dān)心醫(yī)院內(nèi)人員混雜且流動性大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)而拒絕接受治療。

3.2 文化程度 初中或以下學(xué)歷患者治療依從性低于高中以上的患者，錢湘云等[3]在研究中提到，當(dāng)文化知識水平較低時(shí)，患者對知識的辨別能力不足，易使遵醫(yī)行為不佳，尤其是網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展時(shí)期，各種媒體的信息層出不窮，他們對信息無法鑒別真?zhèn)危瑢τ谛鹿诜窝紫嚓P(guān)知識存在不確定感，患病后害怕就醫(yī)，出現(xiàn)模仿他人服藥、反復(fù)用藥等不當(dāng)行為。

3.3 居住地 居住在市區(qū)、城鎮(zhèn)的患者會借助書籍、宣傳等多途徑增加對疾病的了解，進(jìn)而更加配合治療，但這類人群更容易不斷查看疫情相關(guān)信息而出現(xiàn)過度反應(yīng)。Duan等[4]注意到在疫情期間全民的心理問題不斷增多，包括焦慮、抑郁和失眠，因此，雖然國內(nèi)疫情得到了控制，但周邊國家的新增病例數(shù)量不斷增加導(dǎo)致居民的焦慮加重，他們經(jīng)常會懷疑自己感染了新冠肺炎而去醫(yī)院反復(fù)檢查、就診。

3.4 個人月收入和治療付費(fèi)方式 個人月收入低和自費(fèi)患者會因經(jīng)濟(jì)條件差而放棄治療或中斷治療，這與王佩等[5]的調(diào)查一致。

3.5 對新冠肺炎疾病認(rèn)知 新冠肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，傳播途徑為呼吸道飛沫傳播，人群普遍易感[6]。2020年4月開始，醫(yī)院逐漸恢復(fù)常態(tài)化診療，但醫(yī)院會持續(xù)加強(qiáng)門診患者的管理工作，所有人員在進(jìn)入醫(yī)院時(shí)需出示健康碼，測量體溫以及1周內(nèi)的核酸和抗體檢查結(jié)果，就診時(shí)人與人之間要間隔1m以上的距離等防控措施，面對醫(yī)院內(nèi)穿著比平時(shí)更加嚴(yán)格的醫(yī)務(wù)工作者和發(fā)熱門診等紅色區(qū)域都會使患者對就診產(chǎn)生一定的心理影響，不愿按掛號時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到院候診，延遲就診或取消就診計(jì)劃。

4 防控策略

4.1 調(diào)整門診布局 將門診劃分為3個區(qū)域，即發(fā)熱門診、緩沖門診和普通門診并設(shè)置不同的就診路線[7]，發(fā)熱門診為紅色路線，負(fù)責(zé)接診所有發(fā)熱患者，位置安排在偏僻但通風(fēng)良好的地方，設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，發(fā)熱門診內(nèi)設(shè)有掛號、收費(fèi)、取藥等地點(diǎn)，避免患者來回走動，造成交叉感染；緩沖門診為黃色路線，負(fù)責(zé)接診紅色區(qū)域核酸排查安全后的患者和可能產(chǎn)生體液噴濺的患者(如口腔科、耳鼻喉科的患者)；普通門診為綠色路線，負(fù)責(zé)接診一般疾病和重癥取藥患者。

4.2 合理防控 經(jīng)過全國人民的共同努力，有效地扼制了新冠肺炎疫情，但湖北乃至全國仍處于外防輸入，內(nèi)防反彈的關(guān)鍵時(shí)期，各級醫(yī)院門診嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)措施[8]，普通門診的工作人員實(shí)行一級防護(hù)，穿工作服，戴一次性工作帽，醫(yī)用外科口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。緩沖門診的工作人員實(shí)行二級防護(hù)，在一級防護(hù)的同時(shí)，根據(jù)科室特點(diǎn)增加防護(hù)面屏、N95口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。發(fā)熱門診的工作人員實(shí)行三級防護(hù)，在二級防護(hù)的同時(shí)增加鞋套、隔離衣等防護(hù)用品。及時(shí)糾正防護(hù)過度和防護(hù)不足，降低就診患者的恐懼心理。

4.3 優(yōu)化就診流程 增加門診導(dǎo)診人員和志愿者指導(dǎo)患者就醫(yī)，增設(shè)老年患者就診綠色通道，≥60歲的患者持老年證免收掛號費(fèi)，改變掛號—繳費(fèi)—看診—繳費(fèi)—檢查—等候結(jié)果—看診—繳費(fèi)—取藥的傳統(tǒng)門診就醫(yī)模式[9]，增加自助化驗(yàn)單印系統(tǒng)和自助收費(fèi)系統(tǒng)，對于診斷明確、病情穩(wěn)定且需長期服藥的慢性病患者鼓勵其掃描二維碼或下載APP 進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，選擇就診科室和醫(yī)生，提交就診問題，醫(yī)生和患者在線上溝通，醫(yī)生根據(jù)病情開出電子處方，化驗(yàn)單，患者線上支付相關(guān)費(fèi)用，藥品線上配送，讓患者居家就能獲得優(yōu)質(zhì)的面對面醫(yī)療保健服務(wù)。非急診患者建議網(wǎng)上掛號，預(yù)約掛號成功的患者，就診前1d手機(jī)會收到就診當(dāng)日來院就診的短信提醒，患者在按指定時(shí)間來院候診，縮短等候時(shí)間，減少交叉感染的概率。

4.4 合理配置醫(yī)療資源 對于門診量大的科室，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師人力資源，實(shí)行彈性排班，根據(jù)就診量增加診室和專家坐診次數(shù)，以保證有充足的人力來應(yīng)對高峰期的各項(xiàng)醫(yī)療活動，提高患者滿意度，對門診量低的科室可考慮抽出部分醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上咨詢。

4.5 加大宣傳力度 通過門診顯示屏滾動播放視頻，各診室張貼疾病防控要求，開通24h咨詢電話，通過微信公眾號定期推送等多種形式進(jìn)行宣教，增加患者對疾病的正確認(rèn)識，建立同病種微信群，由專科護(hù)士提醒患者來院開藥和復(fù)診時(shí)間，提高治療依從性。

5 小結(jié)

醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)新冠肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院門診的實(shí)際工作情況，對于受教育水平低、自費(fèi)、居住在農(nóng)村的老年患者，重點(diǎn)有針對性進(jìn)行依從性宣教，一手抓疫情，一手抓醫(yī)療服務(wù)，在確保疫情防控不放松的情況下，恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序，提高患者治療的依從性。