經皮冠狀動脈介入術后中醫心臟康復的研究進展

甲子永 何貴新 玉黎燕 秦偉彬 馮雨菲 劉誓?！?/p>

經皮冠狀動脈介入術后中醫心臟康復的研究進展

甲子永1何貴新2玉黎燕2秦偉彬2馮雨菲1劉誓海1

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530299；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

隨著冠心病診療技術的發展，經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）成為了治療冠心病的主要方法。PCI能夠快速開通血管，恢復組織灌注，但術后依然可能存在再灌注損傷、冠脈無復流、支架血栓形成等不良情況，影響患者后續療效及生活質量，因此PCI術后心臟康復尤為必要?；谥嗅t心臟康復便捷、經濟、安全的特點及優勢，文章對經皮冠狀動脈介入術后中醫心臟康復進行綜述，以期為今后的臨床治療提供參考。

心臟康復；PCI；中醫藥；中醫辨證

引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，Coronary heart disease，CHD）是指因冠狀動脈發生粥樣硬化，致使血管狹窄、閉塞，心肌缺氧、缺血甚至壞死的一系列心臟疾病。而經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的有效途徑，可疏通阻塞冠脈，恢復心肌血流灌注，協助血運重建，明顯緩解臨床癥狀[1]。直至2018年，國內冠心病介入治療總例數已達915256例[2]。但PCI術后仍有血管再狹窄、冠脈無復流、缺血再灌注損傷、血栓形成等風險，使癥狀反復，嚴重影響著日常生活品質[3]。

心臟康復是術后控制危險因素的有效途徑，其中中醫心臟康復具有簡單、便捷、經濟、安全等優點，能作為心臟康復的輔助手段，為其發展提供新的方向。現將對中醫心臟康復主要措施進行綜述，旨在為患者術后心臟生理功能的康復、預后的改善提供科學指導。

1 心臟康復理念

心臟康復是指協調患者身體、心理與社會功能，影響潛在危險因素，從而促進心臟疾病恢復，改善疾病預后的一系列措施，其中包括藥物治療、飲食調整、生活方式改變等[4]。而定期心臟康復能增強內皮細胞功能、修復血管損傷、增加血流循環速度，增加心肌供氧與冠脈血流量，降低脂肪堆積與肥胖風險，阻礙動脈粥樣硬化斑塊的產生[5]，進而改善患者生存質量。隨著對介入術后心臟康復的不斷探索，中醫逐漸成為了心臟康復的新切入點。在我國傳統醫學中，經過長時間的沉淀，已經形成了一套較為完善的康復理念。中醫康復的基礎為陰陽五行學說、氣血津液學說及病因病機、臟腑經絡學說，并貫行整體觀念、辨證論治的指導理念，采用藥物、運動、針灸等獨具特色的康復手段協調著患者生理、心理、社會功能[6]，其中中藥、運動、針灸應用廣泛，療效明確，而情志調節、足浴、耳穴等中醫綜合療法也能改善PCI術后患者的心功能、運動耐力及生活質量[7]。另外，音樂、飲食等療法更能依據不同的證型進行調攝，達到心臟康復的目的。

2 介入術后的病機證候

2.1 中醫病機

中醫理論上的“胸痹心痛”范疇可與冠心病相對應。而冠心病介入術后在中醫上并無對應病名，但介入術后所表現出的癥狀仍與此病相通。歷代醫家對冠心病病因病機的理解在虛實之間各有偏重，此證候表現亦有虛有實，但本質上一致：即本虛標實。對于PCI術后狀態，鄧鐵濤[8]認為PCI具有“活血祛瘀”功效，能直達病變部位，但PCI的“破血”之功易耗傷正氣，使氣血不調，致氣滯血瘀、痰瘀內生，從而再次阻塞于脈絡形成胸痹。沈寶藩[9]認為胸痹患者正氣虛損，PCI的實施可造成斑塊擠壓與血管結構損傷，并形成“破血”之勢，導致耗氣傷血，加重正氣虛損；而PCI的外源性損傷性質易造成局部范圍內脈道與經脈的損傷，導致血管痙攣而形成新的瘀血，使痰瘀互結，構成再狹窄。此外，在術后出現的多種不良病癥中，董麗等[10]認為介入術后冠脈無復流可從“絡病-玄府”理論出發，將其病機括為心絡不通，玄府閉塞，根本原因則為病者正氣虧虛，氣血失調，使得痰瘀互結成毒阻塞于絡，使玄府閉阻，其中“瘀血阻塞”作為中心貫穿病變過程。

可以看出術后多表現為正氣耗傷，進而因虛致實，使痰瘀互結，最終導致心脈痹阻，瘀血、痰濁等病理要素貫穿術后病變進程。其病機仍可呈現為“本虛標實”。

2.2 中醫證候

對于PCI術后患者的中醫證候，李彬等[11]進行了專家調查，發現術后常見的中醫證候要素依次為血瘀、氣虛、痰濁、氣滯、陰虛等，而常見證候則依次為氣虛血瘀、痰瘀互結、氣虛痰瘀及心氣不足、氣滯血瘀等。駱始華等[12]發現冠心病介入術后6個月的中醫主要證型出現頻率依次為氣虛血瘀證、痰濁瘀阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證；此外，張辰浩[13]對801例PCI術后冠心病患者進行了回顧性分析，發現氣虛血瘀證人數及總數占比最高，數量為298例，占總人數的37.20%，而術后的主要證候為氣虛血瘀證；除此之外則依次為氣陰兩虛證、心血瘀阻證、痰瘀互阻證?？梢娊槿胄g后常見的證候要素主要為氣虛、痰濁、血瘀，最為常見的證型則為氣虛血瘀，并貫穿了介入術后的病變進程；痰瘀互結亦為多見。除氣虛血瘀、痰瘀互結外，氣陰兩虛、寒凝心脈、陽虛水泛等同樣為術后的常見證型。但介入術后出現的中醫證候亦因人而異，在治療中應注意辨證論治，合理運用養陰、溫陽、利水等治法，達到良好的康復效果。

3 中醫心臟康復方式

3.1 中藥治療

中醫注重整體治療、辨證論治，而中藥在應用中亦遵循此類原則，多靶點、多途徑地作用于機體，并具有相對安全的優勢，在中醫心臟康復中占據著重要地位。對于介入術后常見的氣虛血瘀、痰瘀互結證型，益氣活血、理氣活血等療法療效可觀，其它證型亦可辨證運用不同療法。

3.1.1 中藥湯劑

中藥湯劑運用多樣靈活，發揮著抗炎、調脂、改善心功能及血管內皮功能等作用，緩解術后癥狀。PCI術后的治療以益氣活血方藥為主，或依據不同的中醫辨證而變。

氣虛血瘀證是介入術后的主要證型，也是術后患者臨床治療的重點。中醫有“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，氣能生血并行血，而補陽還五湯為治療氣虛血瘀的經典方，重于補氣，同時發揮活血功效，具有確切的功效。研究表明，補陽還五湯能降低介入術后患者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL-C）水平，并調節腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子，發揮調脂抗炎的功效，進而預防動脈粥樣硬化及動脈再狹窄[14]。此外，血府逐瘀湯化“胸中血府血瘀”，兼于行氣，適用于冠心病PCI術后夾瘀證型，也可在氣虛血瘀證胸痹的治療中聯合益氣藥達到益氣活血功效。研究表明，血府逐瘀湯加味（黃芪、甘草）能調節轉化生長因子-β1（TGF-β1）和血管內皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）等生成因子，促進新的血管生成，從而恢復心肌梗死患者PCI后的心臟供血。同時它能提升患者心功能（LVEF），并使術后再狹窄率降低[15]。血府逐瘀湯也可合用具有益氣功效的保元湯發揮其功效，研究表明，保元湯合血府逐瘀湯同樣能有效防止術后再狹窄的發生[16]，改善預后。

相較氣虛血瘀證型，術后的痰瘀互結證型更偏向實證。痰濁、血瘀兩種病理因素互相影響，瘀促痰生，痰則致瘀，痰瘀互結互生。然介入術后本質為本虛標實，氣虛則同樣能使痰不散、瘀不化，故在化痰祛瘀同時亦應注意補益，或顧于兼證，改善證候，并達到控制炎癥、穩定斑塊的作用。痰瘀兩者相互關聯，而瓜蔞薤白半夏湯通陽除痰，與血府逐瘀湯加減合用更奏祛瘀化痰之功效，改善痰瘀互結型胸痹心痛患者的癥狀；研究表明，瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯能有效降低術后冠脈再狹窄的發生率[17]。此外，何立人認為PCI破血祛瘀易耗氣傷陰，造成的炎癥損傷易形成“熱毒”，而其自擬方清消通益方可在化痰瘀的同時清熱解毒、調補心腎，且實驗證明其能通過降低超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平控制炎癥，穩定易損傷的斑塊，緩解痰瘀互結型患者胸痹癥狀[18]。另外在氣陰兩虛證的治療中，復方生脈散聯合西藥可改善PCI術后氣陰兩虛證患者的再發穩定型心絞痛，調節血脂，改善血流動力學[19]；對于陽虛血瘀證當以溫陽活血為治則，胡曉貞等[20]發現溫陽活血方聯合常規心臟康復運動治療亦能改善患者的中醫證候與心絞痛癥狀，并提高生活質量（評價標準為西雅圖心絞痛量表、健康調查簡表評分）。

3.1.2 中成藥

中成藥便攜、方便服用、接受度高，保留著中藥配伍有效成分，在術后主要通過改善微循環、調節炎癥、改善內皮功能、保護心肌損傷等作用改善相應癥狀，仍需依據辨證有效地使用。芪參益氣滴丸具有益氣活血的良好功效，大量而有效地應用于冠脈介入術后氣虛血瘀證的治療。其能降低PCI術后患者的髓過氧化物酶（MPO）、hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，并調節一氧化氮（NO）、血管內皮素（ET）、血管性血友病因子（vWF）等指標，改善血管內皮功能，控制因PCI損傷而加重的炎癥反應，并降低血栓形成可能，改善預后[21]。另外，腦心通膠囊在對抗血小板活化、改善心肌灌注及心功能方面具有優勢。王愛等[22]發現腦心通膠囊能降低急性心肌梗死患者的CD62P、CD63等指標，說明其能有效改善血小板活化功能，降低血栓形成可能；并影響PCI后15分鐘心肌灌注分級（TMPG），改善微循環，降低術后不良心血管事件（MACE）發生率。此外，對于PCI術后無復流患者，通心絡膠囊可調節hs-CRP、丙二醛（MDA）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，降低氧化應激、控制炎癥反應，且能增加心肌微灌注，改善患者心功能[23]，恢復微循環。

丹蔞片能化痰祛瘀、活血散結、通陽寬胸，能調節痰瘀互結型冠心病患者一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平、降鈣素基因相關肽（CGRP）的含量，控制機體NO/ET-1平衡，說明其能改善內皮功能、減輕心肌缺血總負荷，進而改善組織的灌注[24]；另外，較于行常規治療與安慰劑的對照組，在常規治療基礎上使用丹蔞片更降低能調節PCI術后患者hs-CRP、五聚素（PTX-3）水平（＜0.05），發揮抑制炎癥、穩定斑塊的作用，并能提高心功能，改善中醫證候，有益于預后[25]。另外，冠心舒通膠囊化痰通絡、行氣止痛、活血化瘀等功效。在預防再狹窄方面，蒙藥冠心舒通膠囊聯合常規藥物治療能在1年后使ET-1、CRP水平降低，NO升高，從而降低冠脈狹窄率[26]。在改善微循環方面，陳亞南等[27]發現冠心舒通膠囊聯合常規治療能改善STEMI患者術后心肌微循環，抑制心肌重塑。在其它證型中，寒凝心脈證以溫陽散寒為治則，常予麝香保心丸，而此藥常用于心血管疾病的二級預防，同時能降低STEMI患者的hs-CRP、ET水平，并升高NO水平，證明其能減輕炎癥反應，保護內皮，擴張血管并增加血流量，改善患者心功能（LVEF），進而改善患者預后[28]。此外，烏頭赤石脂丸也可應用于寒凝心脈證型。

3.2 中醫形體康復

運動訓練是心臟康復的基石。在心臟康復運動中，患者需對運動的強度、時間、頻率進行把握，而中醫形體運動，包括太極拳、八段錦、易筋經等，動靜結合、剛柔并濟，強度適中，以適度為宜，具有激活人體自我康復能力、激發內源性神經激素的平衡釋放等一系列促進健康恢復的作用，有益于患者心血管疾病的恢復?，F代研究表明，以太極拳為主的中醫形體運動能改善心肺耐力或有氧能力，增強心肺功能，并減少交感神經活動，增強副交感神經的活動，調節交感神經張力等，而這些都是評估心臟康復療效的重要指標[29]。太極拳、八段錦被證明能降低血糖、血脂、血壓，控制心血管疾病危險因素，降低患者心理壓力，改善患者的生活質量[30,31]；易筋經聯合耐力運動試驗亦可有效提升冠心病患者的心功能及肺功能，而心與肺相互影響，并相持提升；亦能改善患者的運動耐力，提高冠心病患者生活質量[32]。

3.3 針法

針法歷史悠久，操作便捷，風險較小，作用明確，在改善冠心病心絞痛、緩解心律失常、改善心肌缺血方面療效可觀，對康復具有極大優勢。心之經絡可影響“心”的病變，古代治療心病多以手少陰心經、手厥陰心包經等為主，亦常取穴于腕部、踝部，如大陵、太淵、昆侖等腧穴。PCI后常見不良癥狀為心絞痛，現代臨床上針灸治療心絞痛多取手厥陰心包經、任脈、足太陽膀胱經處腧穴，其中主穴取內關、膻中、心腧等穴，配穴則取肝俞、太沖、足三里等[33]。研究表明，針刺雙側內關、通里穴可以調節慢性穩定型心絞痛患者的心率變異性，改善心臟的自主神經系統，預防心源性猝死、急性心臟事件的發生[34]。此外，對雙側大陵、內關、心俞、厥陰俞進行經皮穴位電刺激預處理，能在一定程度上緩解 PCI 圍術期胸悶、胸痛等不適癥狀，并改善圍手術期的不良情緒[35]，從而提高患者的生活質量。

3.4 其它治法

在中醫心臟康復中，中醫外治法如足浴、耳穴、灸法亦能發揮相應功效。足浴溫通血脈，擴張血管，而足部對應機體各臟腑，亦對應機體病變反射區，藥物可在中藥足浴時與足底的大量腧穴及擴張的毛孔接觸，通過足底滲透入體內，發揮相應藥效[36]。對于冠心病PCI術后患者，解郁安神湯聯合具有養心活血、化瘀通絡的足浴方治療能改善患者睡眠質量，緩解焦慮抑郁情緒，提高冠心病的治療效果，降低心血管危險事件風險[37]。而耳穴亦能通過經絡聯系對應臟腑的功能，梁寶珊等[38]發現耳穴壓豆療法可發揮疏經通絡的功效，調節機體臟腑、氣血、陰陽，有效改善冠狀動脈介入術后患者的睡眠質量。此外，用具有益氣活血功效的養心氏片聯合隔物灸可在常規用藥的基礎上改善氣虛血瘀型PCI術后患者的中醫證候評分及活動耐力，提高生活品質[39]。除此之外，在中醫心臟康復的過程中，針對不同體質辨證予以飲食調理，保持作息規律，舒暢情志，以及健康教育等日?；顒痈茏鳛橹匾o助手段調整患者的身體機能，促進心臟康復進程。

4 結束語

綜上所述，中醫心臟康復以整體、辨證為原則，在臨床上多與西醫基本治療聯合運用，作為輔助手段發揮優勢，其應用也越來越廣泛。但多項相關研究的樣本量較少，并在判斷療效方面缺乏統一標準。治療氣虛血瘀、痰瘀互結證型的中藥應用研究較多，但缺少其他證候的中藥在介入術后康復應用的研究。目前仍需要對PCI術后的心臟康復給予重視，建立統一的評估標準與完整的康復模式。相信隨著心臟康復的快速發展，中醫心臟康復將受到臨床重視，其重要功效將得到發掘，中醫藥在心臟康復領域大有可為。

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Progress of Traditional Chinese Medicine Cardiac Rehabilitation after Percutaneous Coronary Intervention

With the development of coronary heart disease diagnosis and treatment technology, percutaneous coronary intervention (PCI) has become the main method for the treatment of coronary heart disease. PCI can open blood vessels and restore tissue perfusion quickly, but reperfusion injury, no coronary reflow, stent thrombosis and other adverse conditions may still exist, which affects the patient’s subsequent efficacy and quality of life. Therefore, Cardiac rehabilitation is especially necessary after PCI. Based on the advantages of convenience, economy and safety of traditional Chinese medicine heart rehabilitation, this paper summarizes the heart rehabilitation of traditional Chinese medicine after percutaneous coronary intervention, in order to provide reference for clinical treatment in the future.

cardiac rehabilitation; PCI; traditional Chinese medicine; TCM syndrome differentiation

2021-11-02

廣西科學重點研發計劃項目資助（桂科 AB19110006）。

甲子永（1997－），女，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為中西醫結合防治心血管疾病。

何貴新（1973－），男（苗族），廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士，研究方向為中西醫結合防治心血管疾病。

A

R541

1008-1151(2022)01-0057-04