肛瘺保留括約肌手術治療進展

陳泉亨　劉春強　李裕波　郭德煒　

肛瘺保留括約肌手術治療進展

陳泉亨1劉春強2李裕波3郭德煒1

（1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006；3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530001）

肛門直腸瘺簡稱肛瘺，是肛管、直腸與肛門周圍皮膚之間存在的一種慢性炎癥的上皮化異常通道，為一種常見的難治性良性疾病，是目前世界上公認的外科領域難治性疾病之一。手術是目前主要的治療手段，保留括約肌功能是當前肛瘺手術趨勢。文章對肛瘺保留括約肌手術包括括約肌間瘺管結扎術、直腸黏膜瓣推移術、生物蛋白膠封堵、肛瘺栓及經括約肌瘺管切開術等方法進行綜述，以期為今后治療肛瘺提供參考。

肛瘺；保留括約肌功能；治療進展

引言

肛瘺又稱為肛門直腸瘺，是一種將肛管、直腸、與皮膚周圍相通的一種異常管道，目前是我國常見的肛腸疾病之一，起病人數占我國肛腸發病患者總數的1.67%～3.6%[1]，于國外為8%～25%。肛瘺常不能自愈，外科手術是肛瘺的主要治療方法。肛周的特殊解剖結構決定了肛瘺與肛門括約肌之間的關系，肛瘺手術過程中，不可避免的需要處理瘺管與肛門括約肌的關系。現代肛瘺外科理念強調，肛瘺的自愈與肛門功能的保護同樣重要，保留肛門括約肌手術是未來肛瘺治療的趨勢。肛腸外科醫師一直在不斷實踐創新保留括約肌手術，新的手術手術方式不斷出現，本文將對這一類手術方式進行一綜述。

1　松弛掛線引流術

松弛掛線術，又稱“非切割性掛線”“虛掛”“保留括約肌掛線”，是一種常規的保留肛門括約肌的手術。該術式的優點為兼備保護括約肌和引流作用。劉越軍等[2]追蹤120例患者后發現，松弛掛線術治愈58例，顯效2例，無無效例，對照組采用的常規術式相比，松弛掛線術不僅保證了肛門瘺管在切除術后的引流的完全，且充分保留肛門括約肌的大部分功能。現階段松弛掛線術通常配合中醫藥治療，采用中醫熏洗坐浴配合松弛掛線療法，任偉濤等[3]則聯合松弛掛線術和中藥坐浴治療肛瘺，納入60位肛瘺患者為研究對象，隨機分為對照組（30例）和觀察組（30例）。平均觀察時間為2年～4年，發現采用松弛掛線術配合中藥坐浴能加快肛瘺術后創面愈合（10 d～11 d），減輕術后疼痛。雖然松弛掛線引流術臨床治愈率差異較大，但目前已經是一種常用的肛瘺保留肛門括約肌手術，對提高肛瘺患者術后生活質量具有積極的意義[4]。

2　經括約肌瘺管切開術（Tropis）

經括約肌瘺管切開術（Tropis）是一種旨在減少對肛門括約肌損傷的術式，手術要點在于：術前確定患者的括約肌間肛瘺和瘺管情況和內口位置，使用拉鉤暴露內口位置，對拉鉤暴露的括約肌間隙進行搔刮、剝除瘺管并擴張。此術式于2017年由Garg[5]首次提出，Garg 對使用此術式治療的61位患者進行了中位隨訪時間為9個月的隨訪，其中9名患者最后被排除在該實驗外，最終52名患者中成功治愈47名，總治愈率約為90.4%。張志云等[6]對50例采用Tropis的患者進行了為期6個月的追蹤隨訪，治愈率為92.0。張志云等認為TROPIS可有效改善高位復雜性肛瘺患者肛門功能及生活質量，臨床效果優于切開掛線術，且該術式操作相對較為簡單，值得臨床推廣，Li等[7]對采用了Tropis手術的41例肛瘺患者進行了為期6～23個月的隨訪，其中男36例，女6例，在41例患者中，85.3%（35例）的患者完全愈合，剩余14.7%（6例）的患者未愈合。在那些尚未完全治愈的患者中，有2名由于糞便等殘留物而造成了感染，并接受了LIFT-plus-seton手術。另外4名未愈合的患者進行了纖維網膜切開術，之后完全愈合。Li 等[7]認為TROPIS技術是一種新穎的括約肌保留方法，可有效用于治療肛瘺。現階段經括約肌瘺管切開術（Tropis）因其可以有效保留括約肌的優勢得到了眾多一線醫生的青睞，但現階段關于tropis手術缺乏多中心，大樣本的數據支持，其臨床真實療效尚待商榷。

3　經括約肌瘺管結扎術及其相關術式

3.1　經括約肌瘺管結扎術

經括約肌瘺管結扎術（Ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）是一種新型的旨在保護肛門括約肌功能的微創術式術式，其操作要點在于：探明瘺管，完整分離括約肌，結扎近括約肌的瘺管，切除被結扎處至外括約肌附近的瘺管，在確認無殘留瘺管后，清除病變組織。由泰國醫生Rojanasakul[8]第一次提出該術式，Rojanasakul使用此技術治療了17位肛瘺患者，治愈17人，治愈率高達94.4%。孫小君等通過追蹤90例分別采用lift術式與傳統術式。Lift術式組的住院時間、術中出血量、愈合時間均小于傳統術式組，他們認為lift手術所用時間雖然相較于傳統手術時間較長，但預后較傳統術式好。G?ttgens等[9]認為lift手術術式僅適用于低位肛瘺，他們追蹤了46例患者：治愈率僅有37%，9例術后出現尿失禁，且術后復發風險為64.2%。他們認為感染腺體及一部分感染源未清除可能是LIFT手術失敗的原因之一。通過整理和總結近年來LIFT治療肛瘺的國內外文獻發現目前經括約肌瘺管結扎術的優點是不損傷括約肌，且手術操作簡單，對于肛瘺二次手術的患者具有較高的治愈率[10]，其缺點在于結構的問題導致一部分糞便殘留導致術后感染復發導致手術失敗[11]，且肥胖、術中感染腺體的未清除是手術失敗的關鍵因素[12]。目前，經括約肌瘺管結扎術被眾多學者證實是一種優秀的術式，相較于傳統術式，它的治愈率更高，并發癥發生概率更低。

3.2　BioLIFT

BioLIFT術式將生物敷料與傳統Lift術式相結合，與plug術式不同的是Lift使用生物敷料薄膜，在Lift術式下將薄膜填充到切開的括約肌平面內的肛門外括約肌上。Zwiep等[13]通過對比116位分別進行Lift與BioLIFT的患者發現，接受LIFT的患者中有58.7%（44/75）的患者實現了原發性愈合，經過BioLIFT治療的患者中有75.0%（33/44）的患者獲得了原發性愈合。經LIFT手術的總成功率為70.7%（53/75），而使用BioLIFT的為84.1%（37/44），Zwiep教授認為BioLIFT術式相對于普通術式，優勢并不明顯。由于技術限制，BioLIFT雖然治愈率較高，但同樣費用高昂。Lau等[14]通過整理BioLIFT近五年相關文獻研究發現目前BioLIFT相關的術式報告較少，且手術后隨訪時間較短。術式的作用很難得到有意義的對比。

3.3　經括約肌間瘺管結扎-Plug術（LIFT-Plug術）

經括約肌間瘺管結扎-Plug術（LIFT-Plug術）是一種綜合了常規經括約肌瘺管結扎術和肛瘺栓治療的全新術式，在傳統的Lift術式下，將生物材料制成的肛瘺栓填充到的瘺管中。王振軍[15]在綜合了傳統Lift手術失敗的因素提出了采用了將Lift手術與生物材料優點相結合的Liftplug手術。趙丹丹等[16]分別采取Liftplug術式和傳統切開掛線術治療100例經括約肌型肛瘺患者，發現Liftplug術式組相對于傳統切開術，治愈率高達98.23%，Liftplug 相對于傳統術式，具有對不損傷肛門括約肌，手術創面較小、術后恢復快、費用低廉等特點。Han等[17]分析了235例患有高位肛瘺的患者，其中Liftplug手術組117名，Lift組118名。Liftplug組的治愈率為94%，明顯高于Lift組的治愈率（83%）。且6個月隨訪期內未見尿失禁、肛瘺復發。Han等[17]認為lift-plug術式具有較好的保留肛門括約肌功能的作用，且填充物的存在能夠很好的對抗創面與肛周的感染。目前Liftplug術式因其術后損傷小、并發癥少深得肛腸科醫生的青睞，但遠期療效仍需要多中心，大樣本的數據支持。

4　生物材料填充治療

4.1　纖維蛋白膠封堵技術

纖維蛋白膠是一種新型治療肛瘺的保留括約肌術式[18]，在治療肛瘺方面具有許多優勢。并且保留了括約肌功能。其手術要點在于清除瘺管內壞死組織后向內填充蛋白膠促進傷口愈合。對使用纖維蛋白膠的42位肛瘺病人做了長期隨訪，中位隨訪時間為22個月（范圍6～46個月），其中33名患者瘺管成功愈合，成功率為69%，部分患者為一次填充后再次填充。Sentovich等[19]發現纖維蛋白膠術式操作簡單，可重復填充，一次填充失敗并不影響下一步的治療。目前纖維蛋白膠封堵技術有待大量的臨床證據證實其可靠性，但因其操作簡單不損傷括約肌功能，不失為一種臨床可采取的治療手段。

4.2　肛瘺栓填塞治療

肛瘺栓是一種成分結構與人細胞外基質層類似的生物填充材料，能作為支架刺激周圍損傷部位的組織重建與修復。Tao等[20]通過最終135名運用肛瘺栓填塞術治療的病人后發現，在平均8年的追蹤時間中，整體愈合率約為56%，術后復發相對其余術式較低。于錦利等[21]對47例肛門括約肌上型肛瘺患者進行了隨訪，其中23例采用了肛瘺栓治療，剩余24例采用了掛線引流再填塞治療，直接填塞組的治愈率為87%，掛線引流再填塞的治愈率僅為58.3%。近年來，戈爾公司開發了一種新型的合成生物可吸收塞（Bio-A瘺塞），Herold[22]通過對采用此項技術治療的60例患者進行了前瞻性研究，認為此項技術愈合率高于普通肛瘺栓填塞技術，但缺乏大量實驗數據的支持，其具體的療效仍需臨床大量實踐。

4.3　脫細胞真皮基質

現階段肛瘺瘺管閉合和重建是肛瘺治療中最難處理的問題之一，現階段肛瘺手術在瘺孔關閉后，通常使用健康組織進行介入，這種物質被稱為脫細胞真皮基質[23]，脫細胞真皮基質的特點是炎癥少，產生免疫反應的潛力較小，現階段脫細胞真皮基質治療技術已用于許多類型的重建手術中，包括乳房重建、糖尿病足重建、牙齦重建和燒傷后皮膚重建。喬新新等[24]對采用了脫細胞真皮基質治療的44位肛瘺患者進行了系統性回顧，采用了脫細胞真皮基質治療的患者與對照組患者治愈率相等，但復發率僅為4.5%，相對于對照組25%的復發率明顯降低。李龍等[25]分別采用高位掛線加低位脫細胞真皮基質填塞和傳統瘺管切開掛線術治療56例高位復雜性肛瘺患者，結果發現采用脫細胞真皮基質填塞的患者治愈率為85.71%，明顯比傳統手術組治愈率（71.43%）高，且具有療程短、治愈率高、復發率低的優勢，臨床治療上具有一定的優勢。

4.4　脂肪干細胞應用技術

脂肪組織干細胞（ADSCs）的應用使肛瘺治療進入了新領域，通過成體脂肪干細胞的自體移植，利用其多功能性，誘導促進肛瘺瘺管愈合。Topal等[26]追蹤了10例肛瘺患者后發現1年內自體脂肪移植的治愈率為70%，且術后失禁概率較低，是一種安全有效的治愈手段。lobascio[27]采用了MYSYSTEM? EVO 技術分離出脂肪干細胞治愈了一位77歲復雜性高位肛瘺患者后認為，ADSCs是一種有希望的新的保留括約肌的肛瘺治療選擇，MYSYSTEM?EVO技術可能對該技術應用有重要推進作用。

4.5　PermacolTM膠原膏注射術

Permacol?膠原膏注射術是治療復雜的隱腺肛瘺的一種新方法[28]，Permacol?膠原膏在肛腸瘺管填充中的使用是一種用于瘺管修復的新型技術，Permacol?膠原膏是用于軟組織修復的無細胞交聯豬皮膠原蛋白懸浮液。Bayrak等[29]選取了31例肛瘺患者進行了為期1年的隨訪，其中24名患者完全康復，未發現術后失禁的可能，Bayrak等[29]認為膠原膏注射術是一種安全有效的方法，但目前缺乏大規模的臨床試驗，還需大量樣本試驗證實其有效性。Fabiani等[30]對臨床21例接收膠原膏注射術的復雜性肛瘺進行了為期一年的隨訪，雖然總治愈率僅為47.6%，但Fabiani認為膠原膏注射術在復雜性肛瘺中是安全有效的。

5　直腸瓣膜推移術

直腸瓣膜推移術是一種常見的保留肛門括約肌的術式，其主要操作在于將直腸粘膜作為瓣皮，包括直腸粘膜，直腸粘膜下層，部分內括約肌，在保證周圍血液供應的情況下，進行下移與肛緣皮膚不縫合。徐澤斌等通過追蹤78例復雜性肛瘺的患者后發現，直腸瓣膜推移術的治愈率為97.33%。Yelink[31]在研究了71例復雜性肛瘺的直腸瓣膜推移術后，發現在復雜型肛瘺行直腸瓣膜推移術中，手術切口形狀并不影響到術后恢復。Stellingwerf[32]在對797例腺源性及克羅恩病高位肛瘺患者進行系統回顧與Meta分析后發現，該術式治療腺源性高位肛瘺總體成功率為74.6%，復發率為25.6%，大便失禁率約為7.8%，Stellingwerf認為直腸瓣膜推移術是一種有效的保留肛門括約肌功能的術式。

6　光動力療法

光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）治療肛瘺的想法首次由Arroyo[33]等提出，光動力療法是一種使用光敏劑（5-氨基乙酰丙酸/ ALA）治療的手段，利用光能和分子氧來引起細胞損傷。PDT是一基于光敏劑（ALA）誘導的生物材料的光氧化作用的治療方式，該光敏劑選擇性地定位于某些腫瘤細胞或組織，從而當以正確波長的光和足夠的劑量照射時，這些細胞會被破壞。通過使用固有的細胞生物合成途徑產生血紅素，PDT可以選擇性地靶向異常細胞，同時保留正常的周圍組織。Arroyo[34]等研究了49例復雜型肛瘺經光動力療法治療患者，平均隨訪時間為一年，其中治愈32例，治愈率為65.3%。剩余的17例術后均復發，其中5例存在術后失禁的情況，Arroyo認為對于復雜的肛瘺患者，PDT被認為是避免開放性手術及其并發癥的好選擇。但目前該治療仍處于研究階段，仍需要大量臨床數據及樣本證明其安全及有效性。

7 瘺管激光閉合術

瘺管激光閉合術是一種新型保留括約肌技術，Wilhelm A[35]首先報道此種手術，其手術要點在于，確定了瘺管的內部開口并放置了塞頓引流管。在瘺管修復過程中，使用瓣膜技術對內部開口進行常規封閉。機械清潔剩余的瘺管徑跡，將激光插入該徑跡中，并在13 W功率和1470 nm的波長下均勻地施加能量。在提供探針的連續縮回的同時，將剩余的上皮破壞并且消除瘺管內的感染組織。Brabender[36]在回顧了2016—2018年進行瘺管激光閉合術的18例患者，激光閉瘺術治療失敗率高達70%，他們認為雖然相比其他文獻的報道瘺管激光閉合術失敗率較高，不應用作復雜性肛瘺的一線使用，但目前作為一種新型的肛瘺治療手術，其不損傷括約肌功能仍具有較大前景，目前該技術仍需大量的臨床實驗進一步完善其安全性及有效性。

8　聚氨酯海綿真空療法

Schniewind[37]基于上下胃腸道腔內聚氨酯海綿真空療法有效治療的啟發，開發了一種用于肛瘺的瘺管內真空療法的新系統，利用真空療法去除了瘺管內假上皮并誘導了瘺管中的肉芽形成。其要點在于確定內口，將真空治療海綿放置在瘺管中。內瘺開口被縫合封閉。在海綿上施加125 mmHg的恒定真空內治療，對使用該方法治療7位患者進行了為期3個月的隨訪，其中6位患者完全愈合，僅有一例出現復發。目前由于缺乏大樣本的臨床試驗，聚氨酯海綿真空療法的真實有效性與安全性尚不清楚。

9　視頻輔助下的肛瘺治療

視頻輔助肛瘺治療（VAAFT）是一種用于治療復雜性瘺管的新穎的微創和保留括約肌技術。由Meinero[38]首次提出此方法，其手術方式要點在于使用瘺管鏡觀察瘺管，在直視下正確定位內部瘺管開口，內窺鏡治療瘺管以及使用吻合器或皮膚粘膜瓣封閉內部開口。在沖洗下進行診斷性瘺管鏡檢查之后，當瘺管充血，行閉合內部開口和用氰基丙烯酸酯進行縫合加固的手術階段，Regusci等[39]對72位患者進行了系統性回顧，平均隨訪時間32個月64名患者（89%）實現了完全治愈。剩余8位患者（11%）的瘺管持續存在，在完全治愈的64位患者中，有7/64位（11%）復發。總成功率79%，總失敗率21%。黃斌等[40]對58例使用了視頻輔助肛瘺治療的高位肛瘺患者進行了平均16個月的隨訪，58例中48例治愈，治愈率為83%。復發10例，復發率為17%。黃斌等[40]認為該手術方法安全性較高，對肛門括約肌損傷較小，可以更好地探明瘺管情況，達到完全清除瘺管感染組織，防止肛瘺復發及保護肛門括約肌功能。

10　結束語

目前隨著醫學技術的進步和醫學人文關懷的逐漸完善。現階段，如何最大限度地保留肛門括約肌功能，防止肛門失禁，保障患者術后生活質量，是目前臨床一線醫生的關注要點。文中上述肛瘺保留括約肌術式體現了肛瘺治療的一種全新的方向與理念，從對肛門括約肌創傷性大的手術治療轉變為創傷性更小的微創術式。但對于肛瘺治療中產生的術后復發和肛門失禁的問題，目前提及的術式尚未能夠完全解決此類問題。現階段，肛瘺治療想要取得良好療效，瘺管位置的明確十分重要。并以保護肛門括約肌及肛門功能為前提，不斷完善相關術式治療，結合中藥治療及術后護理，以達到治愈肛瘺且不損傷括約肌及肛門功能的目的，提升肛瘺保留括約肌術式的遠期療效，值得進一步研究探討。

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Treatment Progress in Sphincter Preserving Surgery for Anal Fistula

Anorectal fistula, referred to as anal fistula, is a chronic inflammatory epithelial abnormal channel between the anal canal, rectum and the skin around the anus. It is a common refractory benign disease. It is recognized recognized as one of the refractory diseases in the field of surgery in the world. Surgery is the main treatment at present, and preserving sphincter function is the current trend of anal fistula surgery.This paper reviews the methods of sphincter preserving surgery for anal fistula, including inter sphincter fistula ligation, rectal mucosal flap pushing, biological protein glue blocking, anal plug and transsphincter fistula incision, in order to provide reference for the treatment of anal fistula in the future.

anal fistula; retain sphincter function; treatment progress

R657.16

A

1008-1151(2022)01-0106-05

2021-11-18

陳泉亨（1997－），男，廣東陽江人，廣西中醫藥大學研究生院在讀碩士研究生，研究方向為肛腸疾病的中醫治療研究。