張炳厚教授運用通法治療慢性腎臟病經驗

申子龍 趙文景 辛有清

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010；2 首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京，100050)

最新流行病學報告顯示，中國患慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)人數達1.3億，占全國人口的9.1%，可見我國CKD防治形勢很嚴峻[1-2]。張炳厚教授為首都醫科大學附屬北京中醫醫院主任醫師，教授，首都國醫名師，國家級名老中醫，長期從事中醫醫療、教學、科研、管理工作，積累了豐富的臨床經驗，臨床療效顯著。茲介紹張炳厚教授運用通法治療CKD經驗如下，以饗讀者。

1 通法的概念及沿革

1.1 通法的概念 通法是中醫的重要治法之一[3]。狹義的“通”，指人體內的六孔七竅、皮毛腠理及細胞代謝通道等都處于“流通”的狀態；廣義的“通”指人體的五臟六腑、氣血津液等都處于運動狀態[4]。“通”是機體的生理常態，“不通”則是機體病理常態。通法的內涵包括瀉通和補通，瀉通指方藥具有通滯功效，補通指為扶正作用而論。“不通”的臨床表現可上至頭目，下至血海，遍及全身。大實有羸狀，至虛有盛候，臨床需審證求因，辨證論治。

1.2 通法的沿革 《素問·調經論》云：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生。”《素問·至真要大論》云：“疏其血氣，令其條達，而致和平……塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先所因。”指出人體氣血以流通為順，血氣不和，百病乃變化而生，治療應該審證求因，或疏其血氣，或塞因塞用，或通因通用，或溫通血脈，治病必求于本[5]。《金匱要略》云：“若五臟元真通暢……勿令九竅閉塞。”《傷寒論》230條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。”張仲景在《黃帝內經》基礎上，進一步闡釋了五臟氣血通暢的重要性，并提出了通法的具體方藥，發汗祛邪方如麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等；通下里結方如大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等；瀉熱逐瘀方如桃核承氣湯、抵擋湯、抵當丸等；涌吐升提方如瓜蒂散；溫陽化飲方如苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯等；辛開苦降方如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯；宣痹通陽方如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯；行氣活血方如四逆散、枳實芍藥散、旋覆花湯；溫補脾腎方如理中丸、真武湯、四逆湯等[6]。

十劑原為藥物功效的一種分類，首見于北齊·徐之才《藥對》，根據藥性分為宣、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕10類，并指出通可去滯。金·成無己《傷寒明理論》稱為十劑，用以方劑分類，指出“制方之體，宣通補瀉輕重滑澀燥濕十劑是也，制方之用大小緩急奇偶復七方是也”。金元四大家之一劉完素提出“留而不行為滯，必通劑而行之”。清·高士宗對通法進行了詳細闡述：“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也……虛者助之使通。”可見通法內涵豐富，包括行氣活血、通腑瀉濁、恢復氣機升降、扶正祛邪等，不僅僅用于實證，虛證亦可用之[7]。

2 張炳厚教授對通法的認識

張炳厚教授認為六腑以通為用，五臟亦應以通為用。《素問·五臟別論》云：“五臟者，藏精氣而不泄……六腑者，傳化物而不能藏。”六腑傳化飲食水谷，使水谷精微轉輸入五臟，最后將糟粕排出體外，水谷入口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛，新舊更替而不使之貯留為其功能特點。五臟精氣除了應保持充滿外，仍須流通布散，氣血調和，保持正常的氣機升降，與六腑一樣具有以通為用的特性[8]。張炳厚教授認為五臟的通，主要表現為五臟氣機升降出入有序，五臟六腑疾病的治療應以疏通為主，清代醫家程鐘齡對治法有精辟論述，在《醫學心悟》指出：“蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一。”張炳厚教授據此提出凡病以通為用，認為“法歸于一”關鍵在于通法。就氣血而言，氣滯者，行氣解郁謂之“通”；血瘀者，活血化瘀謂之“通”。就寒熱而言，有寒者，溫通散寒謂之“通”；有熱者，清熱瀉火謂之“通”。就水火而言，火實者，瀉火解毒謂之“通”，水虧者，滋陰增液謂之“通”。雖治法各異，均離不開以“五臟六腑元真通暢”為治療目的。

張炳厚教授認為CKD性為虛實夾雜，傳統觀點認為腎虛多見，多以補腎治法治之，但觀之臨床，并非“腎無實證”，治療需虛實兼顧。中醫學認為腎的主要功能除了藏精之外，尚有主水液、調氣化、司開闔功能，如果腎虛，膀胱氣化失司，開闔失調，水濕內停，泛溢肌膚，則見肢體水腫，小便不利，脘腹脹滿，胸悶氣喘等腎實證表現。《靈樞·本神》云：“腎氣虛則厥，實則脹。”明確提出腎臟病變有虛實之分。CKD腎實證特點有：1)從病因來講，以邪氣入侵為主，如腎風病；2)從病機考慮，以外邪亢盛為主，或兼有正氣虧虛之象；3)從病理因素來講，因虛致實的病理產物，如水濕、濕熱、瘀血、濁毒等。因此，張炳厚教授認為CKD的治療應該重視通法的運用。

3 張炳厚教授運用通法治療CKD經驗

3.1 通補法治療CKD 張炳厚教授治療CKD提出通補法[9]。所謂通補法，即在補腎基礎上，重視通法，標本兼治。通補法有治在氣分和治在血分之別，治在氣分是在補腎的基礎上，加用通利水濕中藥如茯苓、豬苓、澤蘭、冬瓜皮等，方劑如六味地黃丸、腎氣丸、濟生腎氣丸等，適合于CKD腎虛而有水腫或痰濕之證者；治在血分是指在補腎基礎上，尚需活血通脈，藥物常用桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、三棱、莪術等。張炳厚教授認為由于CKD遷延不愈，反復發作會導致病邪侵及絡脈，脈絡不通，血行不暢，又會形成腎絡瘀阻證。此類患者腎臟穿刺病理檢查多提示腎小球硬化、系膜基質增生，癥狀則多表現有口唇發紫、面色暗黑、下肢肌膚甲錯，因此要重視活血通脈治法。

3.2 通法的運用應注意結合具體腎臟病及其分期 張炳厚教授認為應用通法治療CKD應注意結合具體腎臟疾病，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎多見皮膚紫癜，感受外邪后尤易加重，治療多重視祛風通絡、涼血化瘀治法，藥物常用青風藤、海風藤、鉤藤、白鮮皮、海桐皮、牡丹皮、赤芍、生地黃等。膜性腎病多表現為腎病綜合征，高凝狀態較為突出，很容易形成血栓，出現急性心腦血管事件。因此治療應重視活血通脈治法，藥物常用桃仁、紅花、鬼箭羽、三棱、莪術、水蛭等。乙肝相關性腎臟病濕熱較為突出，多表現為脘腹痞滿，身困乏力，大便黏滯不爽，小便多泡沫，治療應重視清熱化濕治法，藥物常用生薏米、白蔻仁、藿香、佩蘭、白花蛇舌草等。IgA腎病尤易感受外邪反復發作，治療應該從風論治，可選用祛風通絡藥物，如荊芥炭、防風、金銀花、連翹、蟬蛻、僵蠶等。同時在辨病的基礎上，通法的應用應結合慢性腎臟病的病變階段，如糖尿病腎臟早期選用鬼箭羽、劉寄奴、牡蠣等藥物化瘀散結，中期選用三棱、莪術、水蛭等破血逐瘀，晚期則應選用藥性相對平和蟲類藥，如蟬蛻、地龍、僵蠶等搜風通絡，不可使用其性峻猛中藥，以免傷及正氣。CKD患者均應避免使用有腎毒性的藥物。

3.3 運用蟲類藥搜風通絡治療CKD 張炳厚教授認為在CKD的早期階段就已存在“腎絡受損”，蛋白尿的出現是“腎絡受損”的標志。另外，CKD病程較長，纏綿難愈，久病必然入絡，久病必有血瘀，故腎絡瘀滯是CKD患者的基本病機，應使用化瘀通絡治法治療[10]。西醫從腎臟病理學觀察CKD，可見基底膜增厚、系膜基質增多，腎小球硬化、腎小管間質纖維化，從微觀角度證實了腎絡瘀滯的存在[11-13]。慢性腎炎屬于中醫“腎風”范疇，風邪入里傷腎或內風伏腎是腎風病的重要病機，患者常有反復發作，顏面浮腫、尿中大量泡沫、皮膚瘙癢、肢體抽搐等風邪表現。張炳厚教授認為水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥具有搜風通絡、搜剔逐邪的作用，常用于治療中、晚期CKD。中藥現代藥理研究證實蟲類藥具有改善腎臟高凝狀態、抗炎等作用[14-15]。需要注意的是蟲類藥中病即止，不可過用，以免傷及人體正氣。

4 典型醫案

某，女，72歲，2018年2月5日初診，主訴“雙下肢皮膚紫癜3月”，患者3月前勞累后雙下肢皮膚紫癜，伴小便泡沫增多，就診于某三甲醫院查尿常規：尿蛋白2+，尿潛血3+，紅細胞15～20/HP，腎功能正常，考慮“紫癜性腎炎可能性大”，建議腎穿刺，明確診斷，患者拒絕，遂就診于我院門診，刻下癥：雙下肢皮膚紫癜，時輕時重，無瘙癢，雙下肢水腫，倦怠乏力，時有心悸，手足心熱，夜間口干，盜汗，小便多泡沫，曾有尿熱尿痛，大便正常。舌質淡黃，根厚膩，脈弦細。辨證血熱夾風，下焦濕熱，治法：涼血祛風，清利下焦，方以五皮五藤飲加減，藥物如下：牡丹皮20 g、白鮮皮20 g、海桐皮20 g、地骨皮20 g、桑白皮15 g、青風藤15 g、海風藤15 g、鉤藤20 g、夜交藤15 g、滑石塊20 g、杭白芍10 g、生地黃15 g、茯苓皮50 g、茯苓塊20 g、石韋15 g、萹蓄15 g、生甘草15 g、羚羊角粉0.3 g(沖)。7劑，水煎溫服，每日1劑，2次/d，2月12日二診：患者雙下肢皮膚紫癜、水腫減輕，心悸乏力改善，口干、手足心熱、盜汗減輕，尚有自汗乏力，上方去茯苓皮、茯苓塊、石韋，加山萸肉30 g。12劑。2月26日三診：患者下肢皮膚紫癜明顯減輕，自汗乏力改善，尚有小腹墜脹，小便排不盡感，復查尿常規：尿蛋白1+，潛血1+，紅細胞3～5個/HP，上方去羚羊角粉，加熟附子片6 g、大青山靈芝6 g、白鮮皮、海桐皮均加量至25 g。14劑以鞏固療效。隨訪半年，患者病情穩定，紫癜未再發作。

按：紫癜性腎炎以起病急，皮膚紫癜，反復發作為主要特點，嚴重患者可見關節痛、腹痛、嘔血、便血等表現。清代醫家葉天士《溫熱論》指出：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”五皮五藤飲是北京中醫醫院已故皮科大家趙炳南的經驗方，五藤為青風藤、海風藤、天仙藤、首烏藤、鉤藤；五皮為牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、海桐皮、桑白皮。方中五藤祛風通經脈，經通則氣血行，五皮則行皮表，涼血解毒通絡脈[16-18]。張炳厚教授常用此方加減治療紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎，收到較好效果。患者手足心熱，夜間口干，盜汗為陰虛內熱之象，故加用白芍、生地黃養血斂陰；下肢水腫，故見加用茯苓皮、茯苓利水消腫；小便多泡沫，舌苔根部黃膩，曾有尿熱尿痛，為下焦濕熱之象，故用滑石、石韋、萹蓄清熱利濕；加用生甘草清熱解毒，羚羊角粉沖服增強五皮五藤飲涼血消斑之力。二診加用山萸肉收斂固澀以治療自汗。三診因患者小腹墜脹，小便排不盡感，張炳厚教授認為此為膀胱氣化不利之象，加用少量熟附子片以蒸精化氣，促進膀胱氣化；大青山靈芝補益肺腎，以提高機體免疫力[19-20]。

綜上所述，本案標本兼治，通補結合，故取得良效。