神經內鏡輔助手術治療分隔型慢性硬膜下血腫的效果及預后分析

方富　梁銳　徐文華

【摘要】 目的：探討神經內鏡輔助手術治療分隔型慢性硬膜下血腫（CSDH）的效果及預后。方法：回顧性收集分析九江市第一人民醫院神經外科2018年1月-2021年1月接受手術治療的分隔型慢性硬膜下血腫患者的相關臨床資料，符合入選標準的90例分隔型慢性硬膜下血腫手術患者，其中單純鉆孔引流36例設為常規組，神經內鏡輔助手術治療54例設為內鏡組，分析比較兩組血腫清除率、分隔腔殘余率、手術時間、術后住院時間、住院費用、相關并發癥、血腫復發率、Markwalder分級評分、肢體運動功能及日常生活能力評分。結果：內鏡組的術后血腫清除率為92.59%，高于常規組的77.78%（P<0.05）;內鏡組的術后分隔腔殘余率低于常規組（P<0.05）;內鏡組的手術時間長于常規組（P<0.05）;內鏡組的術后住院時間短于常規組（P<0.05）;內鏡組術后并發癥發生率低于常規組（P<0.05）;內鏡組術后隨訪半年內的血腫復發率為1.85%，低于常規組的11.11%（P<0.05）;內鏡組治療后的肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規組，Markwalder分級評分低于常規組（P<0.05）。結論：神經內鏡輔助治療安全、有效，優于傳統的單純鉆孔引流手術，值得提倡和應用。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫 神經內鏡 血腫清除 分隔腔殘余

Analysis of the Curative Effect and Prognosis of Neuroendoscopy Assisted Surgery in the Treatment of Septatus Chronic Subdural Hematoma/FANG Fu， LIANG Rui， XU Wenhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -157

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and prognosis of neuroendoscopy assisted surgery in the treatment of septatus chronic subdural hematoma （CSDH）. Method： The relevant clinical data of patients with septatus chronic subdural hematoma who received surgical treatment in neurosurgery of Jiujiang First People’s Hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively collected and analyzed. 90 cases of patients with septatus chronic subdural hematoma met the inclusion criteria， 36 cases of simple drilling drainage were set as the conventional group， and 54 cases of neuroendoscopy assisted surgery were set as the endoscopic group. The hematoma clearance rates， septal cavity residual rates， operation time， postoperative hospital stay， hospitalization expenses， related complications， hematoma recurrence rates， Markwalder classification scores， limb motor function and ability of daily living scores between the two groups were analyzed and compared. Result： The postoperative hematoma clearance rate was 92.59% in the endoscopic group， which was higher than 77.78% in the conventional group （P<0.05）. The residual rate of separated cavity in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The operation time of endoscopic group was longer than that of conventional group （P<0.05）. The length of postoperative hospital stay in endoscopic group was shorter than that in conventional group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in endoscopic group was lower than that in conventional group （P<0.05）. The recurrence rate of hematomas in endoscopic group was 1.85% within half a year of postoperative follow-up， lower than 11.11% in conventional group （P<0.05）. The scores of limb motor function and daily living ability after treatment in endoscopic group were higher than those in conventional group， Markwalder classification score was lower than that in conventional group （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic adjuvant therapy is safe and effective， superior to the traditional simple trepanation and drainage surgery， which is worth advocating and applying.

[Key words] Chronic subdural hematoma Neuroendoscopy Hematoma removal Residual separation cavity

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.038

慢性硬腦膜下血腫在神經外科具有較高的發病率，中老年人是高發人群，慢性硬膜下血腫是指在外傷后3周以上，硬膜下血腫才出現癥狀，大部分硬膜下血腫都是由外傷引起，也有少部分患者由于腦血管畸形或動脈瘤等引起。但是由于出血較少或速度比較緩慢，患者早期可以耐受，并沒有引起相應的臨床癥狀。所以早期臨床表現十分遲鈍，可能與血腫的大小，形成的速度、所在部位以及患者顱腔容積大小和代償能力有關。如果未及時止血，血腫發展到一定的大小，就可以出現一些意識障礙、神經系統癥狀、顱內壓增高等表現，通過CT或/和磁共振檢查都可以確診。通常情況下需要給予患者外科手術治療[1]。本研究統計分析了九江市第一人民醫院神經外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血腫手術患者70例的相關臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取九江市第一人民醫院神經外科2018年1月-2021年1月分隔型慢性硬膜下血腫手術患者90例，其中單純鉆孔引流36例設為常規組，神經內鏡輔助手術治療54例設為內鏡組。納入標準：（1）均有頭暈頭痛、惡心嘔吐等臨床表現;（2）均符合分隔型慢性硬膜下血腫的診斷標準[2]。排除標準：（1）凝血功能異常;（2）無法耐受局部麻醉及全身麻醉;（3）保守治療或開顱血腫清除。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規組 對患者進行局部麻醉，定位過程中嚴格依據頭顱CT或MRI檢查，以血腫最厚層面為中心縱行開一長度為5 cm左右的直切口，顱骨鉆孔后擴大骨孔直徑到2 cm左右，然后將十字形切口開在硬腦膜上，之后置入硅膠引流管，最后反復沖洗血腫液，直到沖洗液澄清。將硅膠管留置在血腫腔中并妥善固定，縫合切口。

1.2.2 內鏡組 幫助患者取仰臥位，將患肩墊高，頭向健側傾斜30°～60°，對患者進行氣管插管全身麻醉。定位過程中嚴格依據術前CT或MRI檢查結果，將中心設定為血腫最厚層面，開一直切口或倒U型切口，用銑刀、顱鉆將皮瓣切開后開骨窗4.0 cm×4.0 cm左右，懸吊并切開硬腦膜四周。直視下清除、電凝部分血腫、包膜，然后置入神經內鏡（生產廠家：德國Philipp，型號：Bozzini），術中電凝、離斷多發血腫纖維樣條索間隔，該過程在神經內鏡下進行，進而將各間隔小心打通，從而對術中出血進行有效預防。用生理鹽水大量沖洗，保證徹底清除多發間隔內血腫，盡可能不殘留死角。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）血腫清除率（術后1周患者無血腫）、分隔腔殘余率（術后患者殘余分隔腔例數/總例數×100%）。（2）手術時間、術后住院時間、住院費用。（3）術后1周相關并發癥發生情況、隨訪半年內血腫復發率。（4）神經功能。術后1周采用Markwalder分級評分，分為0～4級，無神經功能障礙評定為0級（0分）;頭痛等癥狀輕微、有腱反射不對稱等輕度神經功能障礙評定為1級（1分）;定向錯誤、嗜睡、有輕偏癱等較重神經功能障礙評定為2級（2分）;淺昏迷、木僵、有偏癱等嚴重神經功能障礙評定為3級（3分）;對疼痛刺激無反應、昏迷、去皮層、去大腦強直評定為4級（4分）[3]。（5）肢體運動功能、日常生活能力。術后1周分別采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、Barthel指數（BI）評價，FMA量表內容包括肢體運動、感覺、疼痛等，總分0～100分，評分越高肢體運動功能越好[4];BI總分0～100分，評分越高日常生活能力越高[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0處理數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用率（%）表示，比較采用χ檢驗。檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 內鏡組54例，年齡45～85歲，平均（65.14±10.26）歲;女18例（33.33%），男36例（66.67%）;在血腫部位方面，左側24例（44.44%），右側21例（38.89%），雙側9例（16.67%）;在基礎疾病方面，高血壓13例（24.07%），腎臟疾病8例（14.81%），心臟疾病7例（12.96%），糖尿病7例（12.96%）。常規組36例，年齡46～86歲，平均（66.16±10.28）歲;女9例（25.00%），男27例（75.00%）;在血腫部位方面，左側15例（41.67%），右側12例（33.33%），雙側9例（25.00%）;在基礎疾病方面，高血壓9例（25.00%），腎臟疾病4例（11.11%），心臟疾病2例（5.56%），糖尿病2例（5.56%）。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血腫清除率、分隔腔殘余率比較 內鏡組的術后血腫清除率為92.59%，高于內鏡組的77.78%（P<0.05）;內鏡組的術后分隔腔殘余率低于常規組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比

較 內鏡組的手術時間長于常規組（P<0.05）;內鏡組的術后住院時間短于常規組（P<0.05）。兩組的住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術相關并發癥發生情況、復發情況比

較 內鏡組無手術相關并發癥，常規組出現2例運動性失語，2例偏癱，內鏡組術后并發癥發生率為0，低于常規組的11.11%（4/36）（χ=3.935，P=0.047）。內鏡組術后隨訪半年內的血腫復發率為1.85%（1/54），低于常規組的11.11%（4/36）（P<0.05）。

2.5 兩組神經功能、肢體運動功能、日常生活能力比較 治療前，兩組Markwalder分級評分、肢體運動功能及日常生活能力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，內鏡組Markwalder分級評分低于常規組，肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規組（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指傷后3周以上顱內出血發生在硬腦膜下腔者，血腫增大后會產生占位效應，導致腦室和腦干受壓，產生嘔吐、意識障礙、肢體功能障礙、頭痛等[6-8]。慢性硬膜下血腫任何年齡均可發病。對兒童來說，慢性硬膜下血腫的發病跟兒童的出生，包括生產過程中頭部的外傷或意外情況有關。中老年人慢性硬膜下血腫常見于輕癥或相對較重的外傷。外傷引起的情況最為常見，此外，還與患者的自身凝血狀況有關。部分患者可能長期服用了改善循環、抗凝的藥物，導致患者發生自發性出血的情況[9-11]。老年患者因為腦萎縮，顱腔內的代償空間相對較大，行為的外傷導致了毛細血管破裂，出血不容易自凝，這種情況也會導致慢性硬膜下血腫的形成[12-14]。硬膜下血腫出血量較少可以保守治療，臥床休息，如果硬膜下血腫出血量比較大，一般需要手術治療，以免壓迫腦組織出現腦疝[15-16]。

相關醫學研究表明，在分隔型慢性硬膜下血腫的治療中，神經內鏡輔助手術治療具有良好的效果、較高的可靠性與安全性，可以作為臨床首選術式[17-20]。本研究結果表明，內鏡組的術后血腫清除率高于常規組;內鏡組的術后分隔腔殘余率、術后住院時間、術后并發癥發生率均優于常規組（P<0.05）;內鏡組術后隨訪半年內的血腫復發率低于常規組（P<0.05）;內鏡組肢體運動功能及日常生活能力評分均高于常規組（P<0.05），原因為慢性硬膜下血腫是一個微創的手術，在神經內鏡下操作更清晰，能夠有效清除硬膜下血腫，一般具有較短的住院時間。慢性硬膜下血腫多見于老年患者，與顱內結構有關，因為年齡越大腦萎縮會逐漸越來越明顯，其術后要定期復查，避免頭部再次受傷。

綜上所述，神經內鏡輔助治療分隔型慢性硬膜下血腫安全、有效，優于傳統的單純鉆孔引流手術，值得提倡和應用。

參考文獻

[1]陳金壽，傅憲，黃振華.內鏡輔助小骨窗開顱治療分隔型慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].福建醫藥雜志，2021，43（2）：82-84.

[2]李海軍，郭婷，毛慧芳，等.神經內鏡輔助下小骨窗入路手術治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床分析[J].基層醫學論壇，2020，24（35）：5039-5041.

[3]矯永慶，王迅，吳文霄，等.神經內鏡術和硬通道引流術治療分隔型慢性硬膜下血腫的療效比較[J].大連醫科大學學報，2020，42（6）：493-497.

[4]胡月龍，楊國瑛，樊保華，等.硬質神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫的療效[J].安徽醫學，2019，40（1）：66-68.

[5]杜波，單愛軍，李超，等.神經內鏡內技術治療亞急性-慢性和慢性分隔硬膜下血腫的臨床研究[J].中國急救醫學，2018，38（8）：654-659.

[6]龔凱，阮士艷，閆凱旋，等.分隔型慢性硬膜下血腫術后復發因素回顧分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2018，17（5）：439-442.

[7]鄧偉，王昌盛，錢志坤，等.軟通道引流術與神經內鏡血腫清除術治療慢性硬膜下血腫的療效及對氧化應激的影響[J].廣西醫科大學學報，2021，38（4）：806-811.

[8]陳利濤，黃少周，張麗興，等.神經內鏡下血腫清除術與傳統鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者的療效[J].醫療裝備，2021，34（3）：112-114.

[9]王棒，吳善武，吳華偉，等.神經內鏡手術聯合阿托伐他汀、高壓氧治療慢性硬膜下血腫的療效[J].中國臨床神經外科雜志，2021，26（3）：200-201.

[10]李知陽，柯于勇，郭橋，等.慢性硬膜下血腫神經內鏡與鉆孔引流療效對比分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2021，26（3）：101-104.

[11]張小林，蔣峰，張文靜.慢性硬膜下血腫引流術后顱內急性出血原因及手術治療[J].浙江醫學，2021，43（6）：663-665.

[12]蘇志輝，馮才政，趙慧.神經內鏡輔助下鉆雙孔治療慢性硬膜下血腫臨床效果觀察[J].長治醫學院學報，2020，34（4）：264-266.

[13]崔艷艷，平建峰，何元元.神經內鏡血腫清除術與軟通道引流術治療慢性硬膜下血腫的效果比較[J].中國實用醫刊，2020，47（20）：88-91.

[14]王學建，蔣曉明.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫錐顱術后短期復發1例[J].中國臨床神經外科雜志，2020，25（11）：813.

[15]李雷祥，李榮.神經內鏡輔助下治療慢性硬膜下血腫臨床療效分析[J].系統醫學，2020，5（6）：7-9.

[16]曾振東，范學政，李明，等.軟性神經內鏡輔助治療慢性硬膜下血腫的效果及安全性分析[J].中國病案，2020，21（5）：72-75.

[17]邵步云，李知陽，蔡強.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J]. 中國臨床神經外科雜志，2020，25（11）：779-780.

[18]應國政，孫玉琳，陳心樂，等.神經內鏡微小骨窗清除機化型慢性硬膜下血腫療效分析[J].浙江臨床醫學，2020，22（11）：1567-1569.

[19]劉旭峰，趙云鶴，楊桂姣.慢性硬膜下血腫相關因素的臨床分析[J].中國現代醫生，2017，55（12）：13-16，20.

[20]童民鋒，陳俊良，周格知.慢性硬膜下血腫術后復發危險因素分析[J].中國現代醫生，2018，56（7）：37-39，42.

（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）