右美托咪啶滴鼻聯合七氟醚吸入麻醉在小兒日間疝囊結扎術的應用

王璐璐，高煥龍，張永平，魏曉琳，李愛梅，田海濤*

(1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東 濟寧272067；2.濟寧市第一人民醫院 麻醉科；3.山東省濟寧脈管炎醫院；4.山東第一醫科大學附屬消化病醫院 普通外科；5.濟寧醫學院附屬醫院)

疝氣是最為常見小兒外科疾病之一，為達到合理利用醫療資源、降低醫療費用，加速患兒康復，減少患兒院內感染，疝囊高位結扎手術越來越廣泛采用日間臨床路徑方式進行[1-2]。伴隨著舒適醫療的概念深入人心，外科醫生和患兒家人對這類手術麻醉的需求標準相應提高：既要求能夠迅速達到適宜的麻醉深度、避免術中體動和維持圍術期各項生命指標平穩，又要求患兒術后蘇醒迅速完好、規避惡心嘔吐及躁動等麻醉不良反應的發生。七氟醚是近年來備受廣泛推廣的快通道麻醉藥，但因其全身麻醉蘇醒期躁動發生率較高同樣受到大家關注。右美托咪啶(DEX)用于七氟醚麻醉下小兒斜疝和鞘膜積液手術，具有術中血流動力學平穩，減少七氟醚麻醉患兒術后躁動的發生，不影響患兒蘇醒速度，且不增加不良反應的特點[3-5]。如何做到小兒日間手術時麻醉誘導、蘇醒迅速平穩同時具備良好的可控性，是每個麻醉醫生值得思考的問題。本文探索日間疝囊結扎術時不同劑量右美托咪啶滴鼻超前鎮靜鎮痛對七氟醚麻醉效果和相關并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究通過醫院倫理委員會的批準，并與患兒直系親屬簽署知情同意書。選取2017年3月至2017年6月間在濟寧市第一人民醫院接受疝囊高位結扎治療的患兒120例，男108例，女12例，年齡2-3歲，平均(2.5±0.4)歲，體重11-20 Kg，平均(15.1±5.9 Kg)，ASAⅠ-Ⅱ級。排除條件：將伴有肥胖、感冒、哮喘、鼻炎、先天性心臟病、竇性心動過緩和傳導阻滯性心律失常、暈厥史、精神異常者及過敏體質患者剔除[6]。按經鼻滴入DEX劑量的不同隨機將患兒分為A、B、C三組。

1.2 麻醉方法所有患兒術前8 h禁食，2 h禁水，在日間手術預約室對患兒家人進行健康教育，融入外科快速康復理念，為小兒提供溫馨環境。在麻醉誘導前25-30 min，由家人懷抱患兒，保持頭后仰姿勢，用2 ml注射器(去除針頭)，分別將預定劑量DEX(批號16042932,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，中國)原液按1 μg/kg(A組)、2 μg/kg(B組)和4 μg/kg(C組)經鼻孔滴入。由另一名對分組不知情的麻醉醫生負責實施麻醉及記錄患兒各項指標和評分?；純喝胧液蟪Ｒ幈O測HR、SpO2和PETCO2，開放靜脈通路，予以阿托品0.01 mg/kg，芬太尼1 μg/kg 入輸液器滴壺靜注，均按常規實施。經面罩吸入8%濃度七氟醚(批號16092731,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，中國)誘導，至睫毛反射消失，待患兒下頜松弛時置入喉罩。術中保留自主呼吸，調至七氟醚濃度為2%，氧流量1.5 L/min，設置APL閥壓力值小于1 cmH2O。術中依體動情況、心率變化情況調節吸入藥物濃度和給予適當血管活性藥物糾正；根據自主呼吸狀況、SpO2和PETCO2水平在必要時給予手控輔助呼吸。術畢前2 min關閉七氟醚揮發罐，結束縫皮后開始將氧流量調大，進行肺部殘余吸入藥沖洗，當呼出七氟醚濃度下降0.3%以下時，吸痰并取出喉罩，將患兒送入麻醉恢復室，在一位親人陪伴下蘇醒。

1.3 觀察指標入室后依據鎮靜情況評分[4]評估患兒術前鎮靜狀態，統計滿意率：1分，哭鬧，與父母分離時掙扎；2分，清醒，與父母分離時哭泣；3分，嗜睡，與父母分離時安靜；4分，入睡。3分及以上認為鎮靜效果滿意。記錄手術期間HR、SpO2、PETCO2、誘導時間(從吸入麻醉藥開始至睫毛反射消失)、麻醉時間(從誘導至停藥)、手術時間、蘇醒時間(從停藥至患兒體動，呼之睜眼)、術中體動次數和術后惡心嘔吐等，并在下列時間點觀察患者躁動情況：蘇醒即刻(T0)，蘇醒后 5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)。采用全身麻醉蘇醒期躁動評分[4](0分，嗜睡、呼喚不醒；1分，清醒、安靜，合作；2分，哭鬧、需要安撫；3分，煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，需要制動；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動，≥3分視為躁動)評價患兒在恢復室的狀態。在手術結束后2 h內調查患兒家人和外科醫生對日間手術麻醉過程的綜合滿意率，并進行量化評分，評分標準：0分：完全不滿意；3分以下：很不滿意；4 -6分：尚滿意；7 -9分：很滿意，10分：十分滿意，≥6分視為滿意。

2 結果

術中各組HR、SpO2、PETCO2等患者生命指標穩定，未見有統計學差異(P>0.05)，手術、麻醉時間未見有統計學差異(P>0.05)。與A組比較，B、C兩組誘導時間縮短、蘇醒時間延長、體動次數減少、惡心嘔吐減少和術后躁動評分下降(P<0.05)；與B組比較，C組蘇醒時間延長(P<0.05)，見表1。與A組比較，B、C兩組術前鎮靜滿意率提升，家人和外科醫生對日間手術麻醉的綜合滿意率增加(P<0.05)，見表2。

表1 誘導和蘇醒時間、術中體動次數、術后惡心嘔吐和躁動評分

表2 術前鎮靜滿意率、家人和外科醫生對日間手術麻醉的綜合滿意率﹝例(%)﹞

3 討論

七氟烷是一種新型鹵化類吸入全身麻醉藥物，主要用于臨床麻醉的誘導和維持，具有高效、平穩、易控等優點，誘導成功率高,尤其適用于小兒日間手術麻醉[7-8]。隨著七氟醚的廣泛應用，蘇醒期躁動也越來越引起大家的重視，躁動可導致循環劇烈波動，引發支氣管痙攣、惡心、嘔吐，增加手術滲血等風險[9]，容易對患兒造成傷害，使家長對手術麻醉滿意度降低。有人認為躁動與患兒快速蘇醒后疼痛有關[10]，目前日間短小手術多采用七氟醚結合芬太尼輔助鎮痛，作為最常用的鎮痛藥芬太尼劑量過小，鎮痛作用弱，鎮痛時間短，不能有效抑制手術時疼痛刺激以及術后痛感，劑量過大又容易抑制患兒呼吸，術后眩暈和惡心嘔吐的發生率升高，使患兒留觀的時間相對延長[11]。DEX是高選擇性α2受體激動劑，作用于腦干藍斑核內α2受體而產生良好的類似于自然睡眠的鎮靜作用，同時作用于脊髓的α2受體，產生適度鎮痛作用[11-13]。聯合應用DEX，不僅增強七氟醚的麻醉作用，減少七氟醚約1/3用量，還能夠加強鎮痛作用，并減少舒芬太尼1/4的用量[14-17]。DEX滴鼻給藥途徑安全便捷，黏膜吸收良好，起效速度快，生物利用度較高，無肝臟首過效應，可產生與靜脈應用相似的藥效學，由于該藥液本身無色無味，對鼻咽黏膜、胃腸道無刺激，明顯緩解小兒術前焦慮，易于喚醒、能配合指令及體現良好的合作性，且對小兒呼吸中樞無抑制作用，特別適于小兒日間手術超前鎮靜鎮痛[17]。

本研究中也發現隨著DEX應用劑量的增加B組和C組術前鎮靜滿意率提升、麻醉誘導時間縮短、蘇醒時間相應延長、術中體動次數減少、術后惡心嘔吐減少和躁動評分下降。與B組比較，C組除蘇醒時間有統計學差異外，其他指標雖未見統計學意義，但可觀察到提升趨勢。隨DEX用量的增加七氟醚的麻醉和芬太尼的鎮痛作用進一步得到加強，說明DEX超前鎮靜鎮痛作用與劑量呈正相關。相對A組，B、C兩組患者家人和外科醫生術后調查滿意率增加，C組和B組兩組間比較未見統計學差異，但C組有下降趨勢，這既與C組蘇醒時間相對延長有關，也與家人和外科醫護人員固有術后早清醒傳統觀念密切相關。由上述結果，推論在2-3歲小兒日間疝囊結扎術中，DEX 2 μg/kg滴鼻為目前較為適宜的推薦劑量。同時在術前滴鼻時，應給小兒以溫馨環境，并取得患兒信任，讓家人主動參與，以示范和做游戲的方式用2 ml注射器(去除針頭)將DEX滴入患兒鼻內，以減少患兒術前恐懼感和避免因患兒哭鬧所致分泌物增多，進而對藥物的黏膜吸收產生影響，干擾觀察結果。

綜上所述,認為DEX 2 μg/kg滴鼻法超前鎮靜、鎮痛聯合七氟醚吸入麻醉在小兒日間疝結扎術，為右美托咪啶在小兒麻醉合理用藥提供了新思路，此法具有誘導迅速平穩，麻醉過程安全，術中幾乎沒有體動反應，蘇醒快速平穩，減少七氟醚麻醉后的不良反應的特點，能夠滿足日間手術要求，達到簡化流程、降低醫療費用、加速患兒康復和快速出院的目的，順應ERAS潮流，為患者及醫院帶來雙贏的經濟效果。然本研究設計仍存有缺陷，如在此次研究中所選用右美托咪啶劑量范圍較窄、患者例數較少，其效果的確切性仍需進一步實驗檢驗，所選患兒年齡階段范圍窄、整體年齡較小以及未能對術后疼痛和饑餓感進行評分，對這些方面與術后小兒煩躁的關系沒進行探討，在術前禁食及術后進食時間上也沒能給予合理化的建議。