注射用尤瑞克林致急性腦梗死患者過敏性休克1例分析

尹 航，李 銳，張爾馳，曲若寧*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.藥學部；2.康復醫(yī)學科，吉林 長春130033)

尤瑞克林是治療急性期腦梗死的常用藥物，能夠選擇性的擴張梗死區(qū)域的小動脈，重建側(cè)支循環(huán)，減輕腦梗死危害。近期本院有患者使用該藥物出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)搶救后病情緩解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者閔某，男，45歲，因左側(cè)肢體乏力8 h以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科?；颊呔売? h前無明顯誘因自覺左側(cè)肢體乏力，表現(xiàn)為行走無力，輕度踩棉感，無頭暈頭痛、無視物模糊及雙影、無言語不清及飲食嗆咳等癥狀。否認高血壓病、2型糖尿病等內(nèi)科病史。有頭孢類藥物、磺胺類藥物過敏史。入院時查體：T 36.5℃，P 76次·min-1，R 16次·min-1，BP 150/99 mm Hg。神智清楚，高級腦功能未見異常。左側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌基本居中，構(gòu)音清楚。左上、下肢肌力4級，雙側(cè)腱反射對稱引出，病理征未引出。入院后診斷為“腦梗死(小動脈閉塞型)、高血壓病2級(極高危)”，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、抗動脈硬化等藥物治療。具體用藥如下：疏血通注射液(10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd，ivgtt)；注射用多種維生素(12)(5 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd，ivgtt)；阿司匹林腸溶片(100 mg，qd，po)；氫氯吡格雷片(75 mg，qd，po)；阿托伐他汀鈣片(20 mg，qd，po)。患者使用上述藥物自覺癥狀改善不明顯，次日14:20加用注射用尤瑞克林(0.15PNA+0.9%氯化鈉注射液100 ml，qd，ivgtt)(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號：312011071)，靜點50 min；丁苯酞軟膠囊(0.2 g，tid，po)。靜脈滴注尤瑞克林2 min后患者自覺周身不適并出現(xiàn)全身紅色丘疹，考慮為“過敏反應”，停止靜脈滴注后無好轉(zhuǎn)，并迅速出現(xiàn)呼吸困難、意識不清、口唇青白、大汗，考慮為“過敏性休克”，緊急轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科ICU。期間患者自主呼吸消失、周身青紫、四肢皮溫低、指尖血氧飽和度及血壓無法測出，僅能輕度觸及頸內(nèi)動脈搏動。14:25予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸，并予以腎上腺素注射液(1 mg，st，im)；地塞米松注射液(5 mg，st，iv)?；颊逺 16次·min-1，BP無法測出。于14:31繼續(xù)依次予以腎上腺素注射液(1 mg，st，im)；葡萄糖酸鈣注射液(10 ml+5%葡萄糖注射液10 ml，st，iv)；去甲腎上腺素注射液(4 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，st，ivgtt)；多巴胺注射液(20 mg，st，iv)；間羥胺注射液(20 mg，st，iv)。14:42患者P 152次·min-1，R 24次·min-1，指尖血氧73%，BP 94/75 mm Hg。繼續(xù)予以升壓、補液藥物治療，15:30患者意識恢復，皮疹減輕，自主呼吸仍弱，呼吸機輔助呼吸，余生命體征趨于平穩(wěn)。繼續(xù)使用除尤瑞克林外的其他藥物治療4天，病情基本恢復至入院前水平。

2 討論

2.1 關聯(lián)性評價

近年來有報道顯示尤瑞克林能夠?qū)е逻^敏性休克[1]。本例患者在使用尤瑞克林后2 min出現(xiàn)全身丘疹、呼吸困難、血壓降低等癥狀，時間上有相關性。在使用地塞米松、葡萄糖酸鈣及升壓藥物后患者癥狀逐漸減輕。為保證患者安全，未再使用尤瑞克林，繼續(xù)使用癥狀發(fā)作前的其他藥物治療，未出現(xiàn)不良反應。患者盡管有頭孢類、磺胺類藥物過敏史，但并非過敏體質(zhì)，且靜脈輸注尤瑞克林速度緩慢，輸注液體溫度適宜，可排除藥物之外的原因引起過敏性休克。綜上，根據(jù)諾氏藥物不良反應評估量表[2]，關聯(lián)性評價為6分，為“很可能有關”。

2.2 使用尤瑞克林后血壓下降原因

尤瑞克林降低血壓的原因可能是尿激肽原酶使激肽原釋放具有舒張血管效應的激肽，導致血管擴張，進而引起血壓降低。有研究表明尤瑞克林占比第二名的不良反應為面部潮紅、球結(jié)膜充血，約占所有不良反應例數(shù)的23%[3]，該不良反應說明尤瑞克林除了能夠擴張缺血半暗帶的微動脈外，對其他組織的小動脈也存在不同程度的擴張作用，這為該藥物導致血壓降低提供了佐證。血壓下降是目前該藥物占比第一名的不良反應，約占所有不良反應例數(shù)的36%[3]，血壓下降多數(shù)發(fā)生于用藥15-30 min內(nèi)，大部分患者適當減慢滴速即可，無需停藥[4]，小部分患者對于尤瑞克林敏感，可能出現(xiàn)血壓急劇下降，或伴有意識障礙，需立即停止尤瑞克林并使用升壓藥物。此外尤瑞克林與ACEI類降壓藥物有協(xié)同降壓的能力，導致使用ACEI類藥物的患者血壓急劇下降。本病例中，患者輸注速度慢(醫(yī)囑備注為50 min，遠超說明書要求的30 min)，無高血壓病史及ACEI類藥物使用史，血壓驟降發(fā)生過快(用藥后2 min出現(xiàn)，按照其滴速，藥量無法達到大幅降血壓的血藥濃度)，故基本排除該藥物常規(guī)機理導致血壓下降的可能。患者使用該藥物后出現(xiàn)周身紅疹，繼而呼吸困難、意識不清、血壓血氧嚴重下降，符合過敏性休克臨床表現(xiàn)，故血壓驟降主要考慮為過敏性休克導致。

2.3 過敏性休克對于急性腦梗死患者的危害

約有2/3急性期腦梗死患者伴有血壓升高癥狀，目前具體機理不詳，與卒中后應激反應、疼痛、躁動、緊張等因素有關。其中應激反應主要為腦梗死區(qū)域血管閉塞、顱內(nèi)壓升高，需要較高的灌注壓維持側(cè)支循環(huán)血流供應，進而產(chǎn)生機制復雜的升壓過程。腦梗死急性期患者是否需要降壓治療一直存有爭議，但臨床觀察急性期降低患者血壓往往神經(jīng)功能缺損加重，其機制可能是血壓降低后缺血半暗帶血流進一步減少[5]。過敏性休克如不及時救治，往往能夠?qū)е律ｋU，經(jīng)過及時的治療，發(fā)病過程中仍可發(fā)生嚴重的血壓下降，加重腦缺血表現(xiàn)，使神經(jīng)功能損傷加重。本例患者為輕癥患者，入院時神智清楚，肢體活動能力較好，NIHSS評分1分，MRS評分1分。輔助檢查頭部MRI顯示病灶面積小(如圖1所示)，頭部MRA顯示腦血管狀態(tài)尚可(如圖2所示)，屬于小動脈閉塞型腦梗死，及時治療往往預后較好。但患者使用尤瑞克林后出現(xiàn)過敏性休克，意識恢復后四肢肌力為3級(病例描述為可抬離床面)，NIHSS評分2分，MRS評分2分，繼續(xù)治療5天方才恢復到入院前水平。

圖1 頭部MRI顯示病灶面積小 圖2 頭部MRA顯示腦血管狀態(tài)

2.4 從急性缺血性腦卒中指南出發(fā)研究用藥策略

《中國急性缺血性腦卒中診療指南2018》中對腦卒中后低血壓歸結(jié)為循環(huán)系統(tǒng)疾病等原因，未提及藥物導致低血壓的可能[6]。目前越來越多文獻表明，治療急性腦梗死藥物治療過程中可能出現(xiàn)過敏性休克，進而導致患者腦梗死加重[7]或出現(xiàn)生命危險，所以應針對此種情況盡快改進用藥策略并進行突發(fā)情況預案。目前我國治療急性缺血性腦卒中能夠在時間窗內(nèi)完成血管介入內(nèi)治療的患者數(shù)仍較少，大多數(shù)神經(jīng)科仍采用藥物溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、改善側(cè)支循環(huán)等藥物治療[6]。其中指南中推薦的靜脈溶栓藥物阿替普酶[8]、尿激酶[9]均可能導致過敏性休克。指南推薦的改善側(cè)支循環(huán)藥物尤瑞克林能夠?qū)е逻^敏性休克，而另一推薦藥物丁苯酞則未見導致過敏性休克的報道，其不良反應多為“四肢乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高、心率減慢”等[10-11]，癥狀較輕微。故即使嚴格按照指南推薦的藥物進行治療仍可能存在出現(xiàn)過敏性休克進而導致疾病加重的可能。從既往文獻報道來看，丁苯酞的藥物安全性可能高于尤瑞克林[12]，如患者癥狀較輕，可考慮只選用丁苯酞作為改善側(cè)支循環(huán)藥物。但有研究報道丁苯酞聯(lián)合尤瑞克林治療急性缺血性腦卒中療效優(yōu)于單獨使用丁苯酞[13]，該研究提示盡管尤瑞克林和丁苯酞都屬于改善側(cè)支循環(huán)藥物，但藥理作用不同，可能在不同的疾病狀態(tài)下各有優(yōu)勢。所以對于較重的患者可以考慮兩藥聯(lián)用，但需充分考慮過敏性休克發(fā)生可能，在輸注尤瑞克林過程中注意觀察患者狀態(tài)變化，必要時予以血壓監(jiān)測，如出現(xiàn)血壓嚴重下降，盡快明確是否由藥物降壓反應或過敏性休克導致，及時予以升壓和(或)抗過敏治療以及其他對癥支持治療。