多學科診療模式的多元化培訓在肺癌鑒別診斷的教學臨床帶教中的應用價值

王若天，張 毅

(首都醫科大學宣武醫院 胸外科，北京100053)

癌癥是人類最嚴重的疾病之一，在發達國家死亡率約為25%[1]。由于癌癥篩查、診斷和治療的進步，未來醫生將面臨越來越多的癌癥患者和幸存者。因此，醫生對癌癥鑒別診斷培訓知識的需求增加[2]。世界衛生組織和國際抗癌聯盟建議醫學生至少應接受兩周的腫瘤學培訓，尤其是臨床專業的學生。盡管腫瘤學的崗前實習培訓被認為對所有醫學領域很有用[3]，但世界各地的醫學系尚未就崗前教學內容達成共識。現代癌癥的診斷涵蓋多個學科，包括流行病學、診斷學、外科和放射腫瘤學等[4]。此外，腫瘤學的臨床決策基于跨學科團隊溝通和在多學科環境中的應用[5]。這需要高水平的基礎知識、臨床知識和能力。目前，關于癌癥的崗前培訓教學往往是零散的，因為目前醫學院之間沒有關于如何教授多學科和跨學科的腫瘤學方法的通用教學大綱。在這種情況下，需要對學生進行綜合、多學科的腫瘤學培訓。多學科診療模式是由來自外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科等科室專家組成的工作組，針對某一疾病，通過定期會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案[6]。鑒于疾病的評估和管理需要復雜的臨床決策，因此提倡多學科診療模式的參與[7-8]。肺癌多學科診療模式正成為國際指南和法定機構推薦的標準。許多研究報道了多學科診療模式對肺癌的影響，在提高患者的確診率和治療效果上取得了令人滿意的結果[9]。本研究以來首都醫科大學宣武醫院參加培訓實習的116名學生為研究對象，探討多學科診療模式下的多元化培訓在肺癌鑒別診斷的教學臨床帶教中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取參加本院實習醫科大學16級臨床醫學專業應屆畢業生116名，實習生年齡21-25歲，平均年齡22.34±1.17歲，男女比例47:69。根據臨床帶教模式不同，將實習人員分為對照組和觀察組。對照組采用傳統臨床帶教模式，觀察組采用多學科診療模式進行臨床帶教。試驗前實習人員均簽署知情同意書。

1.1.1入組標準 年齡≥18歲，性別不限；醫科大學16級臨床醫學專業應屆畢業生；服從院方和指導老師的課程、教學安排；遵守院方治安和醫療衛生管理條例；簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 目前在職學生；未取得校方畢業證和學位證書學生；在校期間有嚴重違紀史；精神疾病史；不同意簽署知情同意書。

1.1.3醫學倫理學問題 該研究方案已獲醫院研究倫理委員會批準，并獲得了所有受試人員知情同意。

1.2 方法

1.2.1試驗參與者 本次研究的目的是通過多學科診療模式多元化培訓對實習生進行臨床帶教，醫院內部通過自愿參與的原則招募了肺病專家、腫瘤內科、胸外科、影像科、放射科和病理科醫生。同時期來院檢查疑似患有胸部腫瘤的126例患者作為腫瘤鑒別診斷的對象，患者簽署了知情同意書。根據實習生檔案管理資料進行人口統計學統計(包括年齡、性別、在校成績、獎助學金評定情況等)。醫院批準開放數據庫以協助研究進行，記錄的信息基于國家癌癥控制倡議推薦的最少臨床數據集，收集的數據包括患者特征、吸煙和職業暴露、臨床參數、腫瘤特征、治療方法等。

1.2.2臨床帶教團隊 每門課程最少有1名核心教師進行授課，職稱為在職科室主任醫師。研究前與教師召開了電話會議，以確保收到和審查課程材料以及了解課程形式和工作流程。在每門課程的前一天進行了現場教師培訓。研究的負責人讓教師與課程目標和教學理念保持一致。每節課都經過深思熟慮，以確保符合實習學生的風格并遵守臨床帶教理念。協調員指南的制定是為了保證一致性。在教師培訓前，審查了分組討論的內容、清單和工作流程。因此，在每個項目的前一天，每位帶隊教師參加了審查議程，了解臨床帶教程序，并接受特定問題的作業。

1.2.3課程設計 多學科診療模式多元化培訓(圖1)課程設計結合了課前電子學習和小組現場會議互動及團隊研討會。使用翻轉課堂模式提供電子學習教育。實習生被要求獨立查看以便攜式文檔格式(PDF) 提供的電子講座、PowerPoint 演示文稿和選定的肺癌指南。為學習者提供的電子學習材料包括 PowerPoint 演示文稿和文章，旨在提高與以下主題相關的知識：獲取足夠的活檢樣本、確定用于對分子和組織學特征進行分類的當前生物標志物、解釋免疫療法的機制以及診斷和監測非小細胞肺癌。在每個計劃的課程前兩周，注冊參與者被要求通過CHEST學習管理系統完成以下課前工作：基線調查和知識預測試，包括五個課前電子學習模塊(NSCLC的腫瘤生物標志物和靶向治療、分子靶點的樣本收集和分析、NSCLC 的縱隔分期、病理學障礙、NSCLC的腫瘤學治療)。在現場課堂上，實習生會被分配到模擬肺癌腫瘤鑒別診斷的小組，每個分組討論都有七到八名學生參與。會議的重點是應用課程之前學到的概念，以及加強跨學科合作，以實現有效的NSCLC診斷、評估和治療。在團隊研討會中，實習生被分成10個小組，每個小組由一名教員管理，這允許教師與學生的比例為1∶6，通過游戲化和案例討論的教學方法完成個性化教育互動。對照組采用傳統臨床帶教模式進行試驗。

圖1 多元化培訓魚骨圖

1.2.4程序評估 臨床帶教結束后，通過在線調查問卷和教師對學習者的實際評價進行考核，具體內容涉及肺癌鑒別診斷的理論知識、技能操作，肺癌病理掌握程度(病理分析和病理書)，每個考核100分，包括選擇、判斷、填空和簡答的形式。根據Likret評分標準讓學生對本次臨床帶教的課程進行評價，具體涉及積極性和邏輯思維、學習氛圍、課堂講解深度、語言交流提升等幾個方面，滿分值為5分。對126例疑似胸部腫瘤患者臨床數據(臨床參數、腫瘤特征、分子影像學)等關鍵信息進行腫瘤鑒定，最后由實際鑒定正確的納入合格案例。最后通過填寫滿意度調查問卷評估本次多學科診療模式下的多元化培訓在肺癌鑒別診斷的教學臨床帶教中的應用效果，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.3 統計分析

所有數據分析均采用t檢驗。P值<0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 實習生一般資料比較

對參加實習的學生進行一般資料統計，對照組共有56名，男生21例，女生35例，平均年齡(22.38±1.44)歲，平均BMI為(23.15±2.46)kg/m2，其中國家獎助學金獲得者14例，占比25%，英語水平四六級26:30，9例有過往實習經歷。觀察組共有60名，男生26例，女生34例，平均年齡(22.61±1.58)歲，平均BMI為(22.74±1.83)kg/m2，其中國家獎助學金獲得者17例，占比28.33%，英語水平四六級28:32，12例有過往實習經歷。兩組實習生學習能力、英語水平等一般資料統計比較無差異(P>0.05)(表1)。

2.2 問卷考核成績比較

通過填寫問卷調查對實習生進行理論知識和技能操作進行考核，觀察組較對照組的理論知識評分和技能操作評分升高(P<0.05)(表2)。

2.3 肺癌病理分析能力評估

通過考核實習生的病理分析和病理書寫評估肺癌病理分析能力，結果顯示觀察組較對照組的病理分析和病理書寫評分升高(P<0.05)(表3)。

2.4 肺癌鑒別診斷率比較

通過臨床診斷對疑似胸部惡性腫瘤的126名患者進行肺癌鑒別診斷，觀察組和對照組在小細胞肺癌、大細胞癌的鑒別診斷率比較無差異(P>0.05)，觀察組較對照組腺癌、鱗狀細胞癌和總確診率升高(P<0.05)(表4)。

表1 實習人員一般資料比較

表2 帶教成績考核

表3 肺癌病理分析能力評估

表4 肺癌鑒別診斷率比較

2.5 多學科診療模式下臨床帶教評分

通過Likert評分標準對臨床帶教效果進行滿意度評分，數據顯示觀察組較對照組積極性和邏輯思維、學習氛圍、課堂講解深度和語言交流提升評分升高(P<0.05)，說明多學科診療模式下的臨床帶教效果較好(表5)。

2.6 滿意度調查問卷

通過滿意度調查問卷評估本次的總體帶教效果，調查問卷分為非常滿意、滿意、不滿意，觀察組較對照組非常滿意率和總體滿意率升高(P<0.05)，不滿意率降低(P<0.05)，觀察組和對照組滿意率比較無差異(P>0.05)(表6)。

表5 教學效果評估

表6 滿意度調查問卷

3 討論

癌癥是世界范圍內的主要死因。然而，在過去的 20 年里，許多新的治療選擇，包括新開發的藥物、抗體和不同的局部消融療法已在臨床中實施[10]，由于這些眾多的選擇和改進，多學科診療模式已被提倡作為現代腫瘤學的診斷標準。據報道，一些國家癌癥指南要求對這些 多學科診療模式中的每個癌癥患者進行治療前討論，德國啟動的《國家癌癥法案》中匯集了許多關于癌癥的建議和長期目標，包括篩查、質量改進、跨部門合作和文件記錄[11-12]。

傳統上，健康教育計劃并未納入多學科團隊培訓，因為人們假設個人無需經過正規培訓即可獲得團隊合作能力[13]。然而，由于醫療保健的復雜性依賴于多學科團隊合作，近來多學科教育越來越受到廣泛關注[14]。一種用于訓練團隊的教育策略是模擬。它基于體驗式學習理論，該理論提供設備、人員、虛擬環境和人為情境，復制專業情境中出現的臨床環境和事件[15]。多學科診療模式下的多元化培訓臨床帶教為實習生提供了獨特的機會，加深肺癌病理的認知，以提高他們的肺癌鑒別診斷能力。教學中展示了基于證據的腫瘤委員會式討論，然后讓醫生和相關醫療保健專業人員參與跨學科團隊合作[16-17]。當前和過去的指南強調多學科團隊在肺病患者管理中的重要性，這加深了夸學科醫療團隊的交流合作，更為實習生的崗前培訓做出了巨大貢獻。越來越多的文獻和報道支持多學科團隊在腫瘤方面的鑒別診斷、治療、護理方面所提供的價值，尤其是在促進準確分期、減少有創分期以及提供及時的分期治療方面[18]。回顧性研究將多學科團隊的評估與精準鑒定率和更高的肺癌患者治愈性手術率聯系起來。評估結果表明，多學科診療模式計劃有助于提高跨學科團隊合作、活檢樣本采集，因為符合指南的護理可改善肺癌患者的預后[19-20]。

我們的效度樣本量為116，所有人全程參與培訓及考核，中途沒有學生退出，說明我們的課后反應率非常高。與對照組相比，這種教學設計在一定程度上提高了學生的認知。培訓結束后的成績考核及滿意度調查中，通過多學科診療模式下的多元化培訓臨床帶教的學生展現出比較優異的成績和較高的滿意度，說明該模式下帶教的成果比較明顯，勝過傳統的臨床帶教方法。126名疑似患者中，觀察組鑒定出小細胞肺癌3例(2.38%)、大細胞肺癌20例(15.87%)、腺癌29例(23.01%)、鱗狀細胞癌26例(20.63%)，傳統模式下的對照組中，小細胞肺癌4例(3.17%)、大細胞肺癌13例(10.31%)、腺癌16例(12.69%)、鱗狀細胞癌15例(11.90%)，總體上觀察組的確診率高于對照組。臨床教學模型包括講解、模擬和練習，不僅旨在提高認知，還旨在提高對肺癌患者診治的信心和能力。多學科診療模式下的多元化培訓臨床帶教是一項短期的、以小組為重點的干預措施。需要定期強化和全面的制度保證。從教學設計的角度來看，跟進學習者對于現場課程后的知識維護和持續改進至關重要。多學科診療模式下的多元化培訓臨床帶教的一個優勢在于，它將跨學科方法納入肺癌診斷管理，參與者在整個治療周期中參與學習活動。另一個優勢是多學科診療模式臨床帶教通過使用多種教學策略(包括課前教學演示、腫瘤委員會行為建模、研討會、基于團隊的案例討論和案例演示)實現了學習風格和教育內容的差異化。考核結果表明，多學科診療模式的臨床帶教增加了對肺癌相關知識的掌握，提高實操技能，團隊成員在現場活動中進行即時反饋。

綜上所述，本研究證明多學科診療模式的多元化培訓在肺癌鑒別診斷的教學臨床帶教中可顯著提高實習生的理論知識和技能實操，提高臨床教學滿意度。