改良型加壓冰敷袋對成人踝關節骨折術前患肢腫脹及疼痛程度的影響

雷 爽，徐紅霞

(四川省骨科醫院足踝1科，四川 成都 610041)

踝關節周圍缺乏足夠軟組織覆蓋，關節周圍皮膚組織相對很薄，一旦踝關節出現骨折，則影響肌腱、血管及神經，且伴有軟組織損傷，極易造成患者骨折后出現不同程度疼痛和局部腫脹，影響手術順利進展[1]。有研究指出，踝關節骨折24～72 h患肢腫脹可達最高峰值，極易出現張力性水皰，影響手術順利跨站，且若在患肢腫脹嚴重狀況下進行手術治療，極易導致術后感染、軟組織繼發性損傷、骨筋膜室綜合征以及繼發性創緣壞死等并發癥，影響患者術后踝關節康復效果[2]。急性閉合性軟組織損傷72 h內應用局部冰療，能有效改善患肢腫脹、疼痛等癥狀，且短時間冰敷能減少局部出血，利于骨折手術順利進行，可作為關鍵處理措施[3]。改良型加壓冰敷袋是基于傳統冰袋增加壓袋改良而成，將冰袋與壓袋結合，并利用魔術貼固定于患肢部位，具有柔軟舒適、塑形性、好無棱角、表面光滑等特點，能充分與體表皮膚接觸，360°無死角貼合關節，不僅能提高冰敷效果，還可通過壓力包扎組織，以達到控制滲血、滲液，減輕局部充血腫脹，相比傳統冰敷袋固定更簡捷、舒適度更高、療效更佳[4]。本文將改良型加壓冰敷袋應用于成人踝關節骨折術前，探討對患者患肢腫脹程度及疼痛程度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年5月四川省骨科醫院足踝科收治的踝關節骨折患者120例。納入標準：參照《臨床診療指南·骨科分冊》[5]符合踝關節骨折診斷標準，均為閉合性骨折，Lauge-Hansen分型旋后外旋者；受傷至就診時間在2 d內者；新鮮骨折者；經保守治療無明顯療效，改為手術治療且簽訂手術知情同意書者；年齡18～65歲，傷后踝關節處周圍皮膚完好，無明顯開放傷、缺損及潰瘍者。排除標準：合并神經損傷、重要血管等開放傷者；骨折皮膚處出現潰爛、破損者；雙側踝關節骨折及多部位骨折者；其他病理性骨折者；伴腎功能不全、心肺功能障礙等疾病所致患肢腫脹者；下肢功能障礙或下肢感覺減退者；對低溫存在過敏者；合并糖尿病足者；凝血功能障礙者；伴有心力衰竭、急性肺炎、下肢血栓急性期者；合并嚴重低蛋白血癥者；靜脈妊娠、哺乳期者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例，觀察組男32例，女28例，年齡20～65歲[(45.12±8.62)歲]，受傷至就診時間在1 d內42例、2 d內18例；對照組男34例，女26例，年齡18～62歲[(44.83±8.43)歲]，受傷至就診時間在1 d內38例、2 d內22例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準審查通過，所有受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者入院后均靜息臥床，保持高抬患肢姿勢，給予中頻電刺激在患肢小腿上，讓患者溫服本院制劑七味三七口服液(成分：三七、赤芍、香附、川芎、紅花、延胡索、甘草)，治療持續至術前，給予玄胡傷痛片(成分：延胡索、赤芍、當歸、白芷)口服治療至術前，進行甘油果糖靜脈滴注3天。

對照組給予常規冰敷治療，將清水冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱12 h，待冰敷袋成冰塊狀再包裹防水包布、毛巾，并利用繃帶纏繞冰敷袋固定在患肢上進行冰敷治療，先冰敷1 h再撤下冰敷袋停止1 h，冰敷期間每1 h檢查冰敷袋是否滑脫，確保冰敷袋在患肢骨折處，每間隔4 h更換1次冰敷袋，以上循環冰敷治療72 h，冰敷期間時刻觀察患者患肢局部皮膚血液循環狀態，并采用皮溫表對患肢踝關節周圍溫度進行測溫，控制患肢局部皮膚溫度在0～50 ℃。觀察組給予改良型加壓冰敷袋冰敷治療，冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱1h，直至充分儲冷后將冰敷袋拿出，將冰敷袋平鋪水平面適當壓平，將其放入梯形加壓袋，適當壓平，保證各處凝膠含量基本均勻。根據患肢踝關節部位大小調整梯形加壓袋底邊，再利用魔術貼將改良型加壓固定于患肢踝關節部位，其余步驟與對照組相同。

1.3 改良型加壓冰敷袋制作方法改良型加壓冰敷袋由冰袋+壓袋組成。冰袋內為蓄能材料：主要成分為糖、水及羧甲基纖維素鈉(CMC-Na，葡萄糖聚合度為100～2000的纖維素衍生物，無臭，無味，有吸濕性，不溶于有機溶劑)，冰袋大小為梯形(高10 cm，上底邊26 cm，下底邊24 cm)，見圖1。加壓袋：采用海綿墊及防水布料，裁剪為梯形(高12 cm，上底邊28 cm，下底邊26 cm)，以適應肢體粗細變化；其中一側加壓袋兜體上下表面設置兩條長松緊帶(長分別設置為16、14 cm，一端連接加壓袋，將魔術貼縫于另一端及加壓袋的對側，適當加長松緊帶上的魔術貼長度，已獲得更大的調節范圍。見圖2，圖3。

圖1 冰敷袋實物圖 圖2 加壓袋實物圖

圖3 冰敷袋實物使用圖

1.4 觀察指標[6]①患肢腫脹程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d晨9∶00，取仰臥位，測量兩組病例的患肢及健肢踝關節周徑，即通過內外踝腫脹最高點，每次測量兩次，取其均值，腫脹值=患肢踝關節周徑-健肢踝關節周徑(cm)。②患肢疼痛程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d，采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患肢踝關節的疼痛程度，患者未感知到疼痛，能夠安然入睡記0分；患者感知輕微疼痛，但可以耐受且能入眠記1～4分；患者感知中度疼痛，需借助止痛藥物止痛，且勉強入睡記5～8分；患者感知重度疼痛且難以忍受，需要借助強效鎮痛劑鎮靜劑幫助入睡記9～10分。③踝關節功能評估：應用Baird-Jackson踝關節評分和美國足踝外科協會(AOFAS)踝與后足功能評分對兩組病例的踝關節功能進行評估，評估時間為術前1 d及術后8 w. Baird-Jackson踝關節評分量表涉及疼痛、工作能力、行走能力、跑步能力、踝關節穩定性、踝關節活動范圍。評估標準：96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，1～80分為差。AOFAS踝-后足評分系統涉及疼痛、支撐情況、功能和自主活動、最大步行距離(街區數)、反常步態、地面步行、前后活動、足部對線踝-后足穩定性(前后，內翻-外翻)、后足活動(內翻加外翻)。評估標準：90～100分為優，75～89分為良，51～74分為可，1～50分為差。④生活質量：應用國際通用的關節炎生活質量測量量表2-短卷(AIMS2-SF)評估兩組術前1 d及術后8 w的生活質量，涉及癥狀、軀體、社會、影響、工作共5個維度，26個條目，分值為26～104分，分值越高，提示患者的生活質量越好。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組不同時間點腫脹程度比較冰敷1、3、5 d，兩組腫脹值均小于冰敷前，且觀察組腫脹值均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點腫脹程度比較 (分)

2.2 兩組不同時間點疼痛程度比較冰敷1、3、5 d，兩組VAS評分均小于冰敷前，且觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較 (分)

2.3 兩組治療前后的踝關節功能恢復情況比較術后8 w，兩組Baird-Jackson踝關節評分、AOFAS踝-后足評分相比術前1 d顯著提升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Baird-Jackson踝關節評分、AOFAS踝-后足評分比較 (分)

2.4 兩組治療前后生活質量評分比較術后8 w，兩組AIMS2-SF評分相比術前1 d顯著提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較 (分)

3 討論

踝關節骨折常合并局部軟組織損傷，而組織損傷早期(24～72 h)會釋放各種炎性介質如組織胺、緩激肽等，造成組織炎性反應和炎性細胞滲出，同時軟組織損傷所致毛細血管網破裂，局部血液流動力學改變，而組織液、血液滲入組織間隙，會造成不同程度的患肢腫脹，若處理不及時、不恰當，且極易引起張力性水泡、術后切口感染、骨筋膜室綜合征及神經肌肉缺血性壞死等并發癥[7]。

有研究指出，由于骨折腫脹消退需1～2 w，往往決定了固定手術的選擇時機，盡早消除患肢腫脹能縮短手術時間，提高解剖復位效果[8]。冷敷療法常用于骨科急性創傷護理中，傳統冰敷直接冰敷患肢，能減少局部血流量，促進毛細血管收縮，微血管通透性降低，以緩解局部充血腫脹。但由于傳統冰敷袋隨意性大，且長期未進行固定與更換，容易出現下滑、滲漏等現象，影響整體冰敷效果[9]。因此，臨床需尋求更為便捷、固定性良好、效果顯著的冰敷方法顯得十分必要。有學者研究指出，加壓聯合冷療應用于患肢，對減少局部血流量和緩解患肢腫脹起到協同增效作用[10]。適當的壓力包扎組織不僅能促使小淋巴管壓閉，抑制淋巴液生成，以控制滲血、滲液，改善患肢腫脹，還可防止因皮下血腫所致瘢痕增生、組織粘連，促進淋巴循環和靜脈循環，促進局部組織滲出液和致炎產物吸收，減輕炎性產物對外周感受器的刺激，并促使局部溫度降低至疼痛閾值以下，從而緩解患肢疼痛感[11]，360°緊密貼合患肢關節，且柔軟度良好，舒適感強，固定簡便，能提高冰敷效果[12]。本文研究發現，觀察組冰敷1、3、5 d的腫脹值均減少，VAS評分下降，且冰敷同時間點的上述指標改善效果均優于對照組，以上結果與史莎等[13]報道結果相似。分析其原因可能在于，冰袋由糖、水及羧甲基纖維素鈉的蓄能材料組成，相比傳統冰袋的冰敷更為透氣、無臭、具備吸濕性，對皮膚組織起到一定保護作用；再增加壓袋的改良設計，防水布料具備彈性，透氣性良好，海綿墊柔軟度佳，經魔術貼固定加壓包裹患肢，不僅能提高冰袋貼合性和緊密性，舒適感強，還可通過適當冰敷及壓力包扎的雙重效果，對滲血、滲液、局部充血腫脹起到緩解作用，并能促進淋巴循環和靜脈循環，減輕踝關節疼痛感；同時，冰袋柔軟舒適，加壓袋材質透氣、柔軟，且治療過程中每間歇1 h冰敷1次，能避免冰敷袋對皮膚組織的壓迫作用，預防皮膚壓瘡的發生。

本文對比術后8 w后的兩組踝關節功能恢復情況發現，加予改良型加壓冰敷能明顯提高Baird-Jackson踝關節評分、AOFAS踝-后足評分，提示改良型加壓冰敷更利于患者術后踝關節功能的恢復，分析原因可能在于，改良型加壓冰敷能促使回心血流速度淋巴液減少，以改善滲血、滲液，緩解患肢腫脹，利于固定手術復位效果，同時能提高患肢回心血流速度，改善術后下肢血液流變學，以避免凝血因子聚集，阻斷凝血因子對血管內膜的黏附作用，均利于患者術后并發癥減少，促進患者骨折愈合、切口恢復、踝關節功能康復[14]。因此，筆者發現，術前選擇改良型加壓冰敷療法的踝關節骨折患者，其術后8 w的生活質量得以明顯提高，效果優于傳統冰敷療法。

綜上所述，改良型加壓冰敷療法應用于踝關節骨折術前，能明顯改善患者患肢腫脹程度和疼痛感，利于患者術后踝關節功能恢復和生活質量提高，可積極應用于臨床骨科康復領域中。