基于多學科團隊運動療法促進缺血性周圍血管病患者康復的臨床效果觀察

方慶梅，童心麗，王 佳，白 童，馮 敏，楊 曦

(西南醫科大學附屬醫院血管外科，四川 瀘州 646000)

缺血性周圍血管疾病(PAD)是周圍動脈(除去冠狀動脈與主動脈)粥樣硬化、狹窄或閉塞而引起的一種慢性缺血性疾病，其中以下肢動脈粥樣硬化癥最為常見[1]。PAD最主要的癥狀為間歇性跛行，通常表現為運動時腿部肌肉的疼痛。約10%～30%PAD患者并發間歇性跛行[2]。出現間歇性跛行的患者五年總死亡率高達30%[3]。PAD主要治療方式為生活方式改變、藥物或血管腔內介入治療。其中康復運動訓練，是針對可導致生活質量下降的間歇性跛行的有效方法[4]。然而如何開展運動療法才能保證其規范性與有效性眾說紛紜[5]。在從“生物醫學模式”向“生物-心理-社會醫學模式”過渡過程中下，PDA的治療模式從單一主體治療逐步轉變為由多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)主導的多學科協作治療。目前尚未有研究報道MDT模式下的運動療法相較于傳統運動療法是否有增益價值。為此，本研究以多學科團隊協助MDT的模式前瞻性對PAD患者進行運動療法的指導與管理，以期為改善PAD患者間歇性跛行運動療法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過前瞻性隨機對照試驗選擇2020年5月至2021年5月我院收治的160例PAD患者，納入標準：①確診為缺血性周圍血管病；②年齡40～85歲；③無溝通障礙；④無嚴重心、肺功能異常、術前凝血檢查各項指標正常；⑤無精神疾病。排除標準：①近期有卒中、惡性心律失常、心力衰竭等病史；②近期有骨折史及慢性骨科疾病；③合并急慢性感染；④有精神病史，煩躁不安，無法進行有效溝通；⑤不愿參與本次研究的患者。本研究獲得西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準(KY2019208)，遵循赫爾辛基宣言和我國有關GCP臨床試驗的規范、法規；所有患者入組前均通過知情同意。分為兩組各80例，研究組男47例，女33例，年齡44～84歲[(69.32±9.16)歲]，踝肱指數0.51～0.84(0.63±0.15)，吸煙53例；對照組男45例，女35例，年齡47～81歲[(67.32±7.58)歲]，踝肱指數0.47～0.86(0.65±0.12)，吸煙51例；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組接受常規科室治療護理，第1個月和第3個月進行門診復查。研究組在對照組基礎上成立MDT小組，包括1名心血管科醫生、1名介入科醫師、1名康復治療師、1名老年科醫師、1名超聲科醫師、7名護士組成，由1名主管護師擔任組長。具體干預方法如下：①患者進入研究后，由多學科醫生會診，護士評估患者的身體功能，共同確定運動的方式(主要為伯格運動與步行運動)、強度、頻率、持續時間及周期，制定個體化的運動療法手冊，同時拍攝指導視頻。②首次干預：由護士根據多學科意見向患者發放運動指導手冊及指導視頻，講解運動療法的作用及鍛煉要點，使患者能夠正確運動。發放個人運動日歷表，一對一告知填寫運動日歷表的目的和方法。同時鼓勵家屬參與到患者的運動康復中來，協助和督促患者堅持運動鍛煉。③延續干預：首次干預結束后，患者自行在家進行鍛煉。邀請患者關注微信公眾號，加入微信群，對于不會使用智能手機的患者由家屬代替執行，微信公眾號定期發布科普知識。患者和家屬在微信群內可進行分享和咨詢，保證依從性。同時配合電話和門診隨訪，每月一次電話隨訪，第1個月和第3個月進行門診復查，酌情調整運動計劃。兩組均連續觀察3個月。

1.3 觀察指標分別在干預前后對患者進行以下評估：①簡化Fugl-Meyer功能量表(Fugl-Meyerassessment，FMA)[6]：可評估下肢運動功能情況，滿分100分，分數越高運動功能越好；②Holden步行功能分級[7]：可獨立行走，完全無依賴為Ⅴ級；能獨立走平路，不易跌倒，僅在走斜坡、臺階時需要輔助為Ⅳ級；能獨立在平路上行走，但容易跌倒為Ⅲ級；需要使用單拐、手杖等輔助行走為Ⅱ級；需要人攙扶或使用雙拐才能保持平衡及行走為Ⅰ級；完全無法步行，需坐輪椅為0級；③簡明健康調查問卷(36-item short-form,SF-36)[8]：調查患者的生活質量，共8個維度，包括活力(VT)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、社會功能(SF)，各維度滿分100分，得分越高則生活質量越好。

1.4 統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件分析處理數據。計量資料以均數±標準差表示，根據數據類型和正態性檢驗，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者FMA評分比較干預后，兩組FMA評分均明顯提高，且研究組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 干預前后兩組患者FMA評分比較 (分)

2.2 干預前后兩組患者步行功能分級比較實施運動療法干預前，兩組患者步行功能分級比較，差異無統計學意義(Z=-0.437，P>0.05)。干預后，研究組步行功能分級改善優于對照組，差異有統計學意義(Z=-4.325，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后步行功能分級比較 [n(%)]

2.3 干預前后兩組患者生活質量評分比較干預前，兩組生活質量各評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組各指標評分均較前明顯提高，且研究組生活質量各評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者生活質量評分比較(分)

3 討論

3.1 運動療法的健康效應PAD常發生于腹主動脈分叉以下的動脈，發病早期可引起小腿無力、間歇性跛行、疼痛等癥狀，晚期則會引起潰瘍、壞疽，嚴重時甚至需要截肢。運動療法對PAD的作用日漸被人所重視，運動療法可改善肢體血液循環和血液流變學，改善肌肉結構與功能，以及提高心肺適應性和運動能力，同時還能改善心理狀態，優化睡眠質量，促進疾病恢復[9]。美國心臟協會推薦對于部分PAD患者可積極予以運動療法，尤其是在專業指導下運動鍛煉的效果最佳[10]。本研究中，研究組患者干預前后運動功能均明顯改善，證明運動療法對改善PAD患者間歇性跛行相關的運動功能有明顯促進作用。

3.2 運動健康功能雙改善PAD患者的運動功能評價是PAD康復過程中重要的組成部分。通過運動功能評價可以了解PAD患者運動障礙的程度，指導制定具有針對性的康復治療方案，以及觀察療效，評定預后。FMA量表、Holden步行功能分級及SF-36健康調查問卷是目前較為公認的、使用最為廣泛的PAD運動健康功能評定方法，90年代在我國開始應用于臨床和科研。本研究中，研究組患者干預前后三項功能評級/評分均明顯改善。Holden步行功能分級認定為不能步行或需兩人協助步行的8例患者，7例經過運動療法后可以在僅1人的協助下開始步行。通過SF-36健康調查問卷發現，患者活力、精神健康、情感職能、社會功能、生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康等指標均提高，證明運動療法對改善患者身心健康、促進預后康復有積極作用。

3.3 MDT模式助力國際上提出的一種新的診療模式，它集合了院內多個學科的力量為某種疾病的治療與康復提供最全面、最系統、最合適的方案，以提高診療水平，促進患者的疾病更快康復。MDT是實施循證醫學的最佳模式[11]。目前MDT模式主要用于惡性腫瘤的診療，未見在PDA應用的報道。PDA患者的運動鍛煉并不簡單，由于病情嚴重程度不同、既往史合并癥不同，運動方式、強度、頻率、持續時間、周期均要因人而異，同時還需要考慮其依從性，故需要多學科協作完成對患者的診療與評估，從而才能制定一套具有成本效果優勢的康復運動療法。另外，護士是MDT中的核心成員，發揮著重要的職能，包括健康宣教、評估記錄、聯系-溝通、運動指導及全程管理等，在保證MDT-運動療法能夠順利進行中扮演了重要角色。本結果顯示，干預后，與對照組比較，研究組FMA評分明顯提高，步行功能分級明顯優化，同時生活質量明顯改善。