初診2型糖尿病患者內臟脂肪與維生素D及骨鈣素的相關性研究

張 薇，劉 萍，孫加鑫

(西北大學附屬醫院西安市第三醫院·內分泌科，陜西 西安710018)

我國是世界糖尿病人口大國，目前糖尿病患病人數位居全球首位。胰島素抵抗是2型糖尿病發病的重要病理生理基礎，而內臟組織的脂質沉積與胰島素抵抗、糖脂代謝異常及全身慢性炎癥密切相關，增加心血管疾病的發生率[1]。2型糖尿病患者血清維生素D水平與內臟脂肪含量、腹腔內臟脂肪面積密切相關。維生素D作為經典的鈣磷調節劑，在2型糖尿病患者中水平降低可加重胰島素抵抗，同時內臟脂肪的過度沉積與低水平維生素D也顯著相關[2，3]。另外，骨鈣素過去被認為與骨組織代謝密切聯系，現被發現與脂肪因子類似，可參與機體的能量代謝，具有增加胰島素分泌、調節脂肪代謝等作用。同時研究表明骨鈣素與腹部脂肪沉積、脂肪肝的發生關系密切。本研究通過觀察初診2型糖尿病患者內臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)與糖、脂代謝、胰島素抵抗、維生素D、骨鈣素及C反應蛋白(CRP)等指標的相關性，旨在為2型糖尿病的早期診斷及防治提供有力依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取西安市第三醫院2019年5月至2020年4月內分泌科門診及住院的初診2型糖尿病患者共94例。納入標準：①年齡20～65 歲；②符合WHO1999年糖尿病診斷標準且無糖尿病慢性并發癥；③所有患者均為初診2型糖尿病，未接受任何降糖、減肥及降脂等治療措施，包括藥物、飲食、運動等；④所有入選者對研究內容知情并自愿加入該項研究中。排除標準：①1型糖尿病、特殊類型糖尿病及糖尿病嚴重的急性并發癥；②肝臟或胰腺疾病患者，其他內分泌及自身免疫性疾病；③有長期飲酒史及酗酒者，在過去的一年飲酒30克/天；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近期處于應激、急慢性感染、手術、創傷及糖皮質激素使用者；⑥患者有惡性腫瘤等特殊病理情況；⑦合并其他嚴重疾病(如失代償性心力衰竭、嚴重心律失常、伴有嚴重肝腎功能不全者等)。據內臟脂肪性肥胖診斷標準[4，5]， VFA<100 cm2為L-VFA組，VFA≥100 cm2為H-VFA組。其中L-VFA組46例，男24例，女22例，年齡(52.38±10.07)歲；H-VFA組48例，男27例，女21例，年齡(51.39±11.69)歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經西安市第三醫院倫理委員會批準。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法對所有入組患者完善一般資料采集，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數、腰圍、臀圍、腰臀比等。采用歐姆龍Dual Scan HDS-2000內臟脂肪檢測儀測量腹部VFA。抽取空腹靜脈血，檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)及C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、25(OH)維生素D、骨鈣素及總膽汁酸(TBA)等。對血清維生素D及骨鈣素水平采用化學發光法測定，空腹胰島素、C肽采用放射免疫法測定，其他生化指標檢測均采用日本OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀。計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=[FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)描述，兩組間比較采用Z檢驗。計數資料以例數和構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。使用Spearman相關分析內臟脂肪與各指標的相關性，采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較H-VFA組患者體重指數、腰圍及腰臀比高于L-VFA組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組各項指標比較兩組空腹胰島素、C肽、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、維生素D、骨鈣素及CRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯及總膽汁酸比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各項指標比較

2.3 VFA與各項指標相關性分析Spearman相關分析顯示，校正年齡、性別等因素后，內臟脂肪增多與體重指數、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關，與血清維生素D及骨鈣素水平呈負相關(P<0.05)。其中VFA與體重指數、腰圍、HOMA-IR、血清維生素D及CRP具有顯著相關性(P<0.01)，見表3。

表3 H-VFA組內臟脂肪組面積與各項指標的相關性分析

3 討論

多項研究表明腹腔內臟脂肪含量的增加及腹型肥胖的嚴重程度是各種代謝性疾病發生發展的重要危險因素之一。因此，測量內臟脂肪對評估腹型肥胖、胰島素抵抗及防治2型糖尿病具有非常重要的意義[6]。目前研究采用腹圍及腰臀比來診斷腹型肥胖無法準確反映VFA含量。近年來磁共振成像以及CT斷層掃描技術逐漸應用于評估內臟脂肪含量, 能精確測量出內臟脂肪的面積，但存在價格貴、操作復雜、輻射大、不能多次測量等局限性；生物電阻抗方法檢測人體成分具有操作簡單無創、檢測結果準確、可重復性高等優點，與內臟脂肪測量金標準CT的相關系數可達到0.92，有較好的相關性，是一種簡單易行的定量評估內臟脂肪量的方法[7]。本研究通過生物電阻抗法檢測初診2型糖尿病患者VFA與各代謝指標的相關性，發現VFA超標患者體重指數、腰圍、腰臀比更高，其空腹血糖、胰島素、C肽、LDL-C、CRP及HOMA-IR更高，而HDL-C、維生素D及骨鈣素水平較VFA正常者降低，相關性分析顯示VFA與體重指數、腰圍、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相關，與血清維生素D及骨鈣素水平呈負相關，提示維生素D及骨鈣素的缺乏，CRP的升高可能會加重內臟脂肪沉積和胰島素抵抗、肥胖的發生，從而對患者糖、脂代謝產生不良影響。

近年來流行病學調查發現維生素D缺乏和不足呈全球性增加且逐步嚴重的趨勢，并且糖尿病患者的維生素D水平下降與肥胖的相關性亦逐漸受到關注[8]。有研究認為2型糖尿病肥胖的發生與維生素D水平下降密切相關，在2型糖尿病患者的相關研究也證實了維生素D與內臟脂肪含量、腹腔VFA、皮下脂肪面積等內臟指標存在密切相關[9]，可加重胰島素抵抗，同時內臟脂肪的過度沉積與低水平維生素D也顯著相關[10]。研究表明25(OH)D與VFA呈負相關，具有調節脂代謝、改善肥胖的作用[11]。同時，作為骨代謝標志物的骨鈣素，研究發現其與胰島素、脂聯素的分泌以及腹型肥胖密切相關[12]。Lee等研究發現，骨鈣素敲除小鼠的血糖水平高于野生型小鼠，血清胰島素水平低于野生型小鼠。此外，骨鈣素治療減弱了野生型小鼠肥胖和糖尿病的發生[13]。Kanazawa等在日本2型糖尿病患者中發現血清骨鈣素與血糖和脂肪質量的相關性[14]。一項以1768例男性人群作為研究對象，采用磁共振精確測量腹部VFA，分析骨鈣素與VFA的關系顯示：隨著血清骨鈣素水平的升高，BMI、收縮壓、血糖、HOMA-IR、TG、游離脂肪酸和CRP均呈下降趨勢。多因素分析提示血清骨鈣素水平與VFA呈獨立負相關。在正常糖耐量且BMI正常的亞組人群中也見到類似結果，進一步提示骨鈣素對VFA的負性影響獨立于高血糖和總體脂[15]。本研究結論與上述研究結論一致，在VFA超標組和正常組間空腹血糖及糖化血紅蛋白無顯著差異情況下，VFA超標組患者維生素D、骨鈣素明顯低于VFA正常組，進一步顯示出維生素D及骨鈣素對VFA的負性影響獨立于血糖水平之外。

綜上所述，維生素D、骨鈣素缺乏、CRP升高的2型糖尿病患者更易發生內臟脂肪過度沉積、腹型肥胖、胰島素抵抗及血脂異常。因此，在臨床工作中對于有糖尿病高危因素的人群應當早期進行維生素D、骨鈣素及CRP等指標的檢測，希望通過糾正維生素D、骨鈣素缺乏，下調CRP等相關影響因素來治療或改善2型糖尿病患者胰島素抵抗、血脂異常，帶給更多患者更準確的評價指標和更好的治療結局。